Наряд-допуск на проведение газоопасных работ на автомобильной газозаправочной станции

Приложение 19 к Правилам безопасности при эксплуатации автомобильных заправочных станций сжиженного газа

(Образец)

УТВЕРЖДАЮ                                  Наряд-допуск хранится 1 год

_____________________________
(наименование организации)
_____________________________
(должность, подписи)

"__"__________ 199_ г.

НАРЯД-ДОПУСК No.
НА ПРОВЕДЕНИЕ ГАЗООПАСНЫХ РАБОТ

1. АГЗС (зона, установка) _______________________________________
2. Место проведения работы ______________________________________
______________________________________________________________________
(отделение, участок, аппарат, коммуникация)
3. Характер выполняемых работ ___________________________________
4. Ответственный за подготовительные работы _____________________
______________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
5. Ответственный за проведение работ ____________________________
______________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
6.  Мероприятия  по  подготовке  объекта к проведению газоопасных
работ и последовательность их проведения _____________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Приложение: _____________________________________________________
(наименование схем, эскизов)
7. Мероприятия, обеспечивающие безопасное проведение работ ______
______________________________________________________________________
8. Средства индивидуальной защиты и режим работы ________________
______________________________________________________________________
9. Старший мастер АГЗС __________________________________________
(фамилия, подпись, дата)
10. Мероприятия согласованы со службой техники безопасности _____
______________________________________________________________________
(фамилия, подпись, дата)
11. Состав бригады и отметка о прохождении инструктажа

----------------------------------------------------------------------
¦No. ¦Дата и¦Ф.И.О.   ¦Профессия¦С условиями работ¦Инструктаж провел,¦
¦    ¦время ¦членов   ¦         ¦ознакомлен, инст-¦должность, Ф.И.О.,¦
¦    ¦прове-¦бригады  ¦         ¦руктаж получил,  ¦      подпись     ¦
¦    ¦дения ¦         ¦         ¦подпись          ¦                  ¦
¦    ¦работ ¦         ¦         ¦                 ¦                  ¦
+----+------+---------+---------+-----------------+------------------+
¦    ¦      ¦         ¦         ¦                 ¦                  ¦
+----+------+---------+---------+-----------------+------------------+
¦    ¦      ¦         ¦         ¦                 ¦                  ¦
-----+------+---------+---------+-----------------+-------------------

12.  Анализ  воздушной  среды перед началом и в период проведения
работ

----------------------------------------------------------------------
¦Дата и¦ Место  ¦Определяемые¦ Допустимая ¦Результаты  ¦Подпись лица,¦
¦время ¦отбора  ¦ компоненты ¦концентрация¦  анализа   ¦проводившего ¦
¦отбора¦ проб   ¦            ¦            ¦            ¦   анализ    ¦
¦проб  ¦        ¦            ¦            ¦            ¦             ¦
+------+--------+------------+------------+------------+-------------+
¦      ¦        ¦            ¦            ¦            ¦             ¦
+------+--------+------------+------------+------------+-------------+
¦      ¦        ¦            ¦            ¦            ¦             ¦
-------+--------+------------+------------+------------+--------------

13.  Мероприятия  по  подготовке  к безопасному  проведению работ
согласно наряду-допуску выполнены

----------------------------------------------------------------------
¦Ответственный за подготовительные   ¦Ответственный за проведение    ¦
¦  работы (фамилия, подпись, дата,   ¦ газоопасных работ (фамилия,   ¦
¦             время)                 ¦    подпись, дата, время)      ¦
+------------------------------------+-------------------------------+
¦                                    ¦                               ¦
-------------------------------------+--------------------------------

13.1. Возможность производства работ подтверждаю: _______________
______________________________________________________________________
(подпись представителя службы техники безопасности, время, дата)
13.2. К производству работ допускаю:

Старший мастер АГЗС _____________________________________________
(подпись, время, дата)

14. Срок действия наряда-допуска продлен ________________________

----------------------------------------------------------------------
¦Дата и ¦Результат  ¦  Возможность производства работ подтверждаю    ¦
¦время  ¦анализа    +------------------------------------------------+
¦прове- ¦воздушной  ¦ответст-¦сменный  ¦представитель ¦старший мастер¦
¦дения  ¦среды (ла- ¦венный  ¦мастер   ¦службы техники¦              ¦
¦работ  ¦бораторно- ¦за про- ¦         ¦ безопасности ¦              ¦
¦       ¦го или ав- ¦ведение ¦         ¦              ¦              ¦
¦       ¦томатичес- ¦работ   ¦         ¦              ¦              ¦
¦       ¦кого)      ¦        ¦         ¦              ¦              ¦
+-------+-----------+--------+---------+--------------+--------------+
¦       ¦           ¦        ¦         ¦              ¦              ¦
+-------+-----------+--------+---------+--------------+--------------+
¦       ¦           ¦        ¦         ¦              ¦              ¦
--------+-----------+--------+---------+--------------+---------------

15. Работа выполнена в полном объеме, наряд-допуск закрыт _______
______________________________________________________________________
(подпись лица, ответственного за проведение работ, старшего
мастера, время, дата)

Источник - Постановление Госгортехнадзора России от 04.03.2003 № 6