Наряд-допуск на проведение работ в газоопасных местах

Приложение 6 к Правилам безопасности в газовом хозяйстве металлургических и коксохимических предприятий и производств ПБ 11-401-01

Форма

По окончании работы наряд-допуск
должен быть сдан лицу, выдавшему его

НАРЯД-ДОПУСК N ______ НА ПРОВЕДЕНИЕ РАБОТ В ГАЗООПАСНЫХ МЕСТАХ

1. Дата __________________________________________________________
2. Место работы __________________________________________________
(цех, участок, агрегат)
3. Ответственный руководитель работ ______________________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
4. Ответственный исполнитель работ _______________________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
5. Краткий перечень работ ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Продолжительность работы ______________________________________
Начало ___________________________________________________________
(дата, время)
7. Состояние объекта (группа газоопасности) ______________________
__________________________________________________________________
8. Необходимые меры безопасности _________________________________
9. Работа  проводится  по  прилагаемому  плану  организации  и  ее
проведения _______________________________________________________
__________________________________________________________________
9а. Работа проводится  без  составления  плана  организации  и  ее
проведения    по   согласованию   с   газоспасательной   станцией,
ответственным руководителем и исполнителем _______________________
__________________________________________________________________
Примечание. При заполнении один из двух текстов (п.  9 или 9а)
должен быть вычеркнут.

10. Подготовку провели ___________________________________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)
11. Подготовку проверил,  с условиями работы ознакомлен,  персонал
проинструктирован. Ответственный исполнитель работ _______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
12. Согласовано __________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
подпись представителя ГСС или ДГСД)
13. Назначенный дежурный газоспасатель ___________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
14. С   безопасными   условиями   ведения   работ   ознакомлены  и
проинструктированы:

------------------------------------------------------------------
¦Табельный номер¦Фамилия, имя, отчество инструктируемого¦Подпись ¦
+---------------+---------------------------------------+--------+
----------------+---------------------------------------+---------

15. Наряд-допуск выдал ___________________________________________
(должность, дата, время, подпись)
16. Наряд-допуск получил ответственный руководитель ______________
__________________________________________________________________
(дата, время, подпись)
17. Наряд-допуск получил ответственный исполнитель _______________
__________________________________________________________________
(дата, время, подпись)
18. Продление наряда-допуска

------------------------------------------------------------------
¦Дата, время¦Фамилия, имя, ¦Фамилия, имя, ¦Назначен¦ Согласовано ¦
¦  начала и ¦  отчество и  ¦ отчество и   ¦газоспа-¦   с ГСС     ¦
¦ окончания ¦подпись лица, ¦   подпись    ¦сатель  ¦             ¦
¦   работ   ¦  выдавшего   ¦ответственного¦        ¦             ¦
¦           ¦ наряд-допуск ¦ исполнителя  ¦        ¦             ¦
¦           ¦              ¦     работ    ¦        ¦             ¦
+-----------+--------------+--------------+--------+-------------+
------------+--------------+--------------+--------+--------------

19. Работа окончена. Персонал выведен.
Ответственный руководитель работ _____________________________
__________________________________________________________________
(дата, время, подпись)
20. Материал и инструменты убраны. Газоспасатель с дежурства снят.
Ответственный руководитель работ _____________________________
__________________________________________________________________
(дата, время, подпись)

КОРЕШОК НАРЯДА-ДОПУСКА N _____ НА ПРОВЕДЕНИЕ РАБОТ В ГАЗООПАСНЫХ МЕСТАХ

1. Дата __________________________________________________________
2. Место работы __________________________________________________
3. Ответственный руководитель работ ______________________________
__________________________________________________________________
4. Ответственный исполнитель _____________________________________
5. Краткий перечень работ ________________________________________
__________________________________________________________________
6. Продолжительность работы ______________________________________
начало ___________________________________________________________
7. Состояние объекта (группа газоопасности) ______________________
__________________________________________________________________
8. Необходимые меры безопасности _________________________________
__________________________________________________________________
9. Работа проводится по плану организации и ее проведения
9а. Работа  проводится  без  составления  плана  организации  и ее
проведения по согласованию  с  газоспасательной  станцией  (ДГСД),
ответственным руководителем и ответственным исполнителем
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Примечание. При  заполнении  корешка  наряда-допуска  один  из
двух текстов (п. 9 или 9а) должен быть зачеркнут.

10. Подготовку провели ___________________________________________
__________________________________________________________________
(должность, подпись)
11. Подготовку проверил,  с условиями работы ознакомлен,  персонал
проинструктирован.   Наряд-допуск  получил  и  обязуюсь  выполнять
указанные требования. Ответственный исполнитель работ
__________________________________________________________________
(подпись)
12. Наряд-допуск выдал ___________________________________________
(должность, подпись)
13. Дата и время продления наряда-допуска ________________________
14. Работа окончена ______________________________________________
(дата, время, подпись)
15. Наряд-допуск закрыт и сдан ___________________________________
(дата, время, подпись)
Примечание. Корешок   наряда-допуска    подлежит    сдаче   на
газоспасательную станцию по окончании работы.

Источник - Постановление Госгортехнадзора России от 20.02.2001 № 9 (с изменениями и дополнениями на 2002 год)