Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности на предприятиях и в организациях Московской области
Документ относится к группе «Наряд». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение 2 к Методическим рекомендациям по организации и созданию безопасных условий труда при ведении работ с повышенной опасностью на предприятиях и в организациях Московской области
Справочное
Объединение Предприятие Цех УТВЕРЖДАЮ* __________________________ (должность, Ф.И.О) __________________________ (подпись) "____"___________ 19___ г. НАРЯД-ДОПУСК НА ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ 1. Выдан кому ___________________________________________________ [должность руководителя работ (ответственный за ______________________________________________________________________ проведение работ), Ф.И.О., дата] 2. На выполнение работ __________________________________________ (указывается характер и содержание ______________________________________________________________________ работы, опасные и вредные производственные факторы) 3. Место проведения работ _______________________________________ (отделение, участок, установка, ______________________________________________________________________ аппарат, выработка, помещение) 4. Состав бригады исполнителей (в том числе дублеры, наблюдающие) (При большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте). ---------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦Ф.И.О. ¦Выполняемая¦Квалификация ¦С условиями ¦ ¦п/п¦ ¦функция ¦(разряд, ¦работы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦группа по ¦ознакомлен, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦электро- ¦инструктаж ¦ ¦ ¦ ¦ ¦безопасности)¦получил ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Подпись ¦ Дата ¦ +---+---------------------+-----------+-------------+--------+-------+ ¦1. ¦Производитель работ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(ответственный, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦старший исполнитель, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бригадир) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------------+-----------+-------------+--------+-------+ ¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------------+-----------+-------------+--------+-------+ ¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------------+-----------+-------------+--------+-------+ ¦4. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+---------------------+-----------+-------------+--------+-------- 5. Планируемое время проведения работ: Начало ______________________ время _____________________ дата Окончание ___________________ время _____________________ дата 6. Меры по обеспечению безопасности _____________________________ (указываются организационные ______________________________________________________________________ и технические меры безопасности, осуществляемые при подготовке ______________________________________________________________________ объекта к проведению работ повышенной опасности, при их ______________________________________________________________________ проведении, средства коллективной и индивидуальной защиты, режим ______________________________________________________________________ работы) 7. Требуемые приложения _________________________________________ (наименование схем, эскизов, анализов, ______________________________________________________________________ ППР и т.п.) 8. Особые условия _______________________________________________ (в т.ч. присутствие лиц надзора при исполнении ______________________________________________________________________ работ) 9. Наряд выдал __________________________________________________ (должность, Ф.И.О., подпись выдавшего наряд, ______________________________________________________________________ дата) 10. Согласовано: со службами (техники __________________________________ безопасности, пожарной охраны (название службы ГСС (ВГСЧ), механической, энергетической и др. при __________________________________ необходимости) Ф.И.О. ответственного, подпись __________________________________ дата) с взаимосвязанными цехами, ________________________________ участками, владельцами ЛЭП (цех, участок, Ф.И.О. ________________________________ ответственного, подпись, дата) 11. Объект к проведению работ подготовлен: Ответственный за подготовку _____________________________________ (должность, Ф.И.О., подпись) Руководитель работ ______________________________________________ (должность, Ф.И.О., подпись, дата, время) 12. К выполнению работ допускаю: ________________________________ (должность, Ф.И.О., подпись, ______________________________________________________________________ дата, время) 13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы ---------------------------------------------------------------------- ¦ Дата ¦Меры безопасности по п. 6 выполнены ¦ ¦ +-----------------------------------------------------------+ ¦ ¦Начало работы ¦Окончание ¦ ¦ +-----------------------------------+-----------------------+ ¦ ¦Время ¦Подпись ¦Подпись ¦Время ¦Подпись ¦ ¦ ¦(ч. мин.)¦допускающего¦руководителя¦(ч. мин.)¦руководителя ¦ ¦ ¦ ¦к работе ¦работ ¦ ¦работ ¦ ---------+---------+------------+------------+---------+-------------- 14. Наряд-допуск продлен до ___________________________________ (дата, время, подпись выдавшего ______________________________________________________________________ наряд, Ф.И.О., должность) 15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с п. 10) __________________________________________________________________ (название службы, цеха,. участка, др., должность ответственного ______________________________________________________________________ Ф.И.О., подпись, дата) 16. К выполнению работ на период продления допускаю ______________________________________________________________________ (должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время) 17. Изменение состава бригады исполнителей -------------------------------------------------------------------------- ¦Введен в состав бригады ¦Выведен из состава ¦ ¦ ¦бригады ¦ +-----------------------------------------+------------------------------+ ¦Ф.И.О.¦С условиями¦Квалифи-¦Выпол- ¦Дата,¦Ф.И.О.¦Дата,¦Выпол- ¦Руково- ¦ ¦ ¦работы ¦кация, ¦няемая ¦время¦ ¦время¦няемая ¦дитель ¦ ¦ ¦ознакомлен,¦разряд, ¦функция¦ ¦ ¦ ¦функция¦работ ¦ ¦ ¦проинструк-¦группа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(подпись)¦ ¦ ¦тирован ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------+-----------+--------+-------+-----+------+-----+-------+---------- 18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт _______________________________________________________________ (руководитель работ, подпись, дата, время ______________________________________________________________________ начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ, ______________________________________________________________________ Ф.И.О., подпись, дата, время)
1 Если это требует нормативный документ, регламентирующий безопасное проведение работ.
Источник - Методические рекомендации ГУ по труду и социальным вопросам МО, МОСПС и Центра охраны труда МО от 30.06.1998
Похожие документы
- Наряд-допуск на проведение огневых (ремонтных), газоопасных и других работ повышенной опасности на магистральных нефтепроводах
- Наряд-допуск на выполнение огневых работ на взрывоопасных и взрывопожароопасных объектах на газораспределительной станции магистрального газопровода
- Наряд-допуск на проведение газоопасных работ на газораспределительной станции магистрального газопровода
- Наряд-допуск на производство работ краном вблизи воздушной линии электропередачи (рекомендуемая форма)
- Наряд-допуск на право выхода на крановые пути и проходные галереи мостовых и передвижных консольных кранов для производства ремонтных и других работ (рекомендуемая форма)