Наряд-путевка на производство взрывных работ взрывнику (рекомендуемый образец). Форма № 4

Приложение N 18 к Федеральным нормам и правилам в области промышленной безопасности "Правила безопасности при взрывных работах", утвержденным приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 16 декабря 2013 г. N 605

Форма 4

(рекомендуемый образец)

         Организация (шахта, рудник, карьер) _____________________

Участок ____________ смена _________

Наряд-путевка N ____
на производство взрывных работ "__" __________ 19__ г.
взрывнику __________________________________
(фамилия, инициалы, рабочий номер)

Место работы (наименование выработок, объектов) Подлежит взрыванию Выписано Выдано заряды в шпурах (скважинах), шт. масса заряда в шпуре (скважине), кг ВВ по наименованиям, кг электродетонаторов по замедлениям, шт. капсюлей-детонаторов, шт. огнепроводного шнура, м электрозажигательных патронов, трубок, шт. детонирующего шнура, м ВВ по наименованиям, кг электродетонаторов по замедлениям, шт. капсюлей-детонаторов, шт. огнепроводного шнура, м электрозажигательных патронов, трубок, шт. детонирующего шнура, м

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

    Всего выписано ________________________________________________________
Всего выдано __________________________________________________________

Руководитель участка __________________________________________________

Руководитель вентиляционной службы  1  ________________________________

ВМ выдал ______________________   Руководитель службы взрывных
(заведующий складом     работ  1  ___________________________
или раздатчик)       Утверждаю  1  _______________________
Дата выдачи ___________________                       (технический
руководитель шахты)
ВМ получил ____________________   Взрывные работы разрешаю ____________
(взрывник)                                 руководитель
_____________________________________
взрывных работ в данной смене)

--------------------------------
1  Только для шахт и рудников, опасных по газу или пыли.

(оборотная сторона)

Место работы (наименование выработок, объектов) Взорвано Израсходовано Подпись лица технического надзора, подтверждающего расход ВМ зарядов в шпурах (скважинах), шт. масса заряда в шпурах (скважинах), кг ВВ по наименованиям, кг электродетонаторов по замедлениям, шт. капсюлей-детонаторов, шт. огнепроводного шнура, м электрозажигательных патронов, трубок, шт. детонирующего шнура, м

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Всего израсходовано _______________________________________________________

___________________________
(подпись взрывника)

Остаток ВМ принял _________________________________________________________
(заведующий складом ВМ или раздатчик)

Дата __________________________

Фамилия и инициалы лица технического надзора - руководителя взрывных  работ
в данной смене, подтверждающего расход ВМ _________________________________
___________________________________________________________________________

Фамилия и инициалы рабочих, привлекаемых к доставке ВВ ____________________
___________________________________________________________________________

Заполненная наряд-путевка по окончании взрывных работ подлежит сдаче на
склад  ВМ взрывником, проводившим взрывание. Передача наряда-путевки другим
лицам и необоснованная задержка ее сдачи являются нарушением установленного
порядка.

Примечание.

При необходимости организации могут вносить в рекомендуемую форму наряд-путевки изменения, согласованные с территориальными органами в области промышленной безопасности.

Источник - Приказ Ростехнадзора от 16.12.2013 № 605