Образец заявления о возможности предоставления любому лицу права использования изобретения, полезной модели, промышленного образца (открытая лицензия)

Приложение N 10 к Административному регламенту исполнения Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам государственной функции по регистрации договоров о предоставлении права на изобретения, полезные модели, промышленные образцы,

товарные знаки, знаки
обслуживания, охраняемые
программы для ЭВМ, базы данных,
топологии интегральных микросхем,
а также договоров коммерческой
концессии на использование
объектов интеллектуальной
собственности, охраняемых
в соответствии с патентным
законодательством
Российской Федерации

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВОЗМОЖНОСТИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ЛЮБОМУ ЛИЦУ ПРАВА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИЗОБРЕТЕНИЯ, ПОЛЕЗНОЙ МОДЕЛИ, ПРОМЫШЛЕННОГО ОБРАЗЦА (ОТКРЫТАЯ ЛИЦЕНЗИЯ)

ОБРАЗЕЦ

                                  В Федеральную службу  по интеллектуальной
собственности, патентам и товарным знакам
Бережковская наб., 30, корп. 1,
Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
от ______________________________________
_________________________________________
Адрес для переписки _____________________
_________________________________________
Адрес для секретной переписки ___________
_________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  зарегистрировать  возможность  предоставления  любому лицу права
использования
---
¦ ¦ изобретения, патент N __________
---
---
¦ ¦ полезной модели, патент N ___________
---
---
¦ ¦ промышленного образца, патент N ___________
---
(открытая лицензия)
---
Имя и адрес ¦ ¦ патентообладателя - _______________________________________
---
__________________________________________________________________________,
(указывается наименование и место нахождения или Ф.И.О. и место жительства
правообладателя, внесенное в Государственный реестр, Реестр или Перечень)
---
¦ ¦ Настоящим  также   уведомляю,   что   моим   представителем  (патентным
--- поверенным) является _________________________________________________,
(указывается Ф.И.О. представителя; если
представитель является патентным поверенным,
то указывается его регистрационный номер)
который    уполномочен   вести   переписку   и  совершать  все  необходимые
действия, связанные с регистрацией изменений в указанный договор.

Приложение: документ, подтверждающий уплату пошлины;
---
¦ ¦ доверенность (если заявление подается патентным
--- поверенным или иным представителем) или копия
доверенности, заверенная в установленном порядке.

При оформлении заявления в нем заполняются только те реквизиты, которые
относятся к вносимым изменениям.

Подпись
Должность, печать (для юридических лиц)
Дата

Источник - Приказ Минобрнауки России от 29.10.2008 № 321