Отчет органа по сертификации о сертификатах соответствия, действие которых прекращено

Приложение 4 к Приказу Министерства информационных технологий и связи Российской Федерации от 24 января 2007 г. N 10

(образец)

                Отчет о сертификатах соответствия,
действие которых прекращено
за ___________ 20__ г.
(квартал)

Органа по сертификации ___________________________________________
(наименование, номер и дата регистрации
__________________________________________________________________
аттестата аккредитации)

------------------------------------------------------------------
¦     Сертификаты соответствия, действие которых прекращено      ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦   Заявитель    ¦Наименование¦Регистрационный N¦    Причина     ¦
¦    (полное     ¦  средства  ¦ и срок действия ¦ аннулирования  ¦
¦ наименование и ¦   связи    ¦   сертификата   ¦  сертификата   ¦
¦  адрес места   ¦            ¦  соответствия   ¦соответствия, с ¦
¦  нахождения)   ¦            ¦                 ¦ указанием даты ¦
+----------------+------------+-----------------+----------------+
¦       1        ¦     2      ¦        3        ¦       4        ¦
+----------------+------------+-----------------+----------------+
¦                ¦            ¦                 ¦                ¦
+----------------+------------+-----------------+----------------+
¦                ¦            ¦                 ¦                ¦
-----------------+------------+-----------------+-----------------

Руководитель органа
по сертификации           ________________________________________
(Фамилия И.О.)
М.П.       ________________________________________
(Число, месяц, год)

Источник - Приказ Мининформсвязи РФ от 24.01.2007 № 10