Поручение центрального депозитария о списании (или: зачислении) ценных бумаг

                                     ______________________________________
(наименование лица, осуществляющего
деятельность по ведению реестра)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(наименование центрального
депозитария)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес эл. почты: _____________________

Поручение
о списании (или: зачислении) ценных бумаг

__________________________ в порядке ч. 1 ст. 30 Федерального закона от
07.12.2011 N 414-ФЗ "О центральном депозитарии" просит перерегистрировать с
зарегистрированного  лица,  передающего  ценные  бумаги,  на лицо,  на счет
которого должны быть зачислены ценные бумаги, следующие ценные бумаги:
полное наименование эмитента: ________________________________________;
вид, категория (тип) ценных бумаг: ___________________________________;
государственный регистрационный номер выпуска: _______________________;
количество: ____________ (______________________________________) штук.
(прописью)
Вышеуказанные  ценные  бумаги  не  обременены  никакими обязательствами
(или: являются предметом залога).
Основанием для внесения записи в реестр является ______________________
от "__"___________ ____ г. N _____.
Цена сделки: _________ (______________________________________) рублей.
(прописью)
Зарегистрированное   лицо,   передающее  ценные  бумаги  -  номинальный
держатель  центральный  депозитарий  (при  зачислении  на счет центрального
депозитария  -  иное  лицо  встречный  исполнитель:  владелец,  номинальный
держатель, доверительный управляющий). Номер лицевого счета ______________.
Свидетельство ОГРН ________________ N _____ от "__"___________ ____ г.,
выдано _________________________________________.
(наименование органа)
Лицо,  на счет  которого  должны  быть зачислены ценные бумаги, - (иное
лицо  -  встречный  исполнитель)   владелец  (или:  номинальный  держатель,
доверительный   управляющий)   (при   зачислении   на   счет   центрального
депозитария - номинальный   держатель   центральный   депозитарий).   Номер
лицевого счета _______________________.
Полное наименование: _________________________________________________.
Свидетельство ОГРН ________________ N _____ от "__"___________ ____ г.,
выдано _________________________________________.
(наименование органа)

"__"___________ ____ г.

_______________/________________________/
(подпись)            (Ф.И.О.)