Представление на работников для вручения памятной медали "За строительство автодороги "Амур"

Приложение к Положению о памятной медали "За строительство автодороги "Амур"

                                                                  Утверждаю
Министр транспорта
Российской Федерации
___________ И.Е. Левитин
"__" ___________ 20__ г.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
на работников для вручения памятной медали
"За строительство автодороги "Амур"
________________________________________________________________
(наименование организации, федерального органа государственной
власти, органа государственной власти субъектов
Российской Федерации, органа местного самоуправления)

---------------------------------------------------------------------------
¦  N  ¦ Фамилия, имя,  ¦  Число,   ¦     Наименование     ¦     Номер     ¦
¦ п/п ¦    отчество    ¦месяц, год ¦  должности и места   ¦ удостоверения ¦
¦     ¦ (по алфавиту)  ¦ рождения  ¦   работы, краткое    ¦  к памятной   ¦
¦     ¦                ¦           ¦   описание заслуг    ¦ медали и дата ¦
¦     ¦                ¦           ¦                      ¦   вручения    ¦
------+----------------+-----------+----------------------+----------------

Руководитель организации
_____________ (Ф.И.О, подпись)
"__" ___________ 200_ г.
М.П.

СОГЛАСОВАНО:

Руководитель органа управления            Руководитель Федерального
транспортом субъекта                      дорожного агентства
Российской Федерации
______________ (Ф.И.О, подпись)           ______________ (Ф.И.О, подпись)
"__" ______________ 20__ г.               "__" ______________ 20__ г.
М.П.                                      М.П.

Директор Департамента государственной     Заместитель Министра транспорта
политики в области дорожного хозяйства    Российской Федерации
______________ (Ф.И.О, подпись)           ______________ (Ф.И.О, подпись)
"__" ______________ 20__ г.               "__" ______________ 20__ г.

Источник - Приказ Минтранса России от 20.04.2010 № 99