Предупреждение о неразглашении сведений о защищаемом лице и применяемых в отношении его мерах безопасности. Форма № ПК-1

Приложение N 3 к Правилам применения отдельных мер безопасности в отношении потерпевших, свидетелей и иных участников уголовного судопроизводства

                         ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
о неразглашении сведений о защищаемом лице и применяемых
в отношении его мерах безопасности

ПК-1 N 0000000

_______________________                      "__" _____________ г.
(место составления)

Мне, _________________________________________________________
(ф.и.о., звание (классный чин) руководителя
__________________________________________________________________
(законного представителя) организации (учреждения, предприятия),
_________________________________________________________________,
должностного лица органа государственной власти, органа местного
самоуправления)
разъяснены _______________________________________________________
(ф.и.о., звание (классный чин) должностного лица
__________________________________________________________________
органа, осуществляющего меры безопасности)
__________________________________________________________________
обязанности,  предусмотренные статьей 22 Федерального закона от 20
августа   2004 г.  N 119-ФЗ "О государственной защите потерпевших,
свидетелей и иных участников уголовного судопроизводства".
Одновременно я предупрежден(а) об уголовной ответственности по
статье   311   УК РФ   за   разглашение сведений о защищаемом лице
и применяемых в отношении его мерах безопасности.

Руководитель (должностное лицо)                 __________________
(подпись)

Должностное лицо органа,
осуществляющего меры безопасности               __________________
(подпись)

Источник - Постановление Правительства РФ от 27.10.2006 № 630 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)