Путевой лист грузового автомобиля. Типовая межотраслевая форма № 4-С
Документ относится к группе «Путевой лист». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Типовая межотраслевая форма N 4-С Утверждена Постановлением Госкомстата РФ от 28.11.1997 N 78
Место для штампа ПУТЕВОЙ ЛИСТ организации грузового автомобиля __________ N ______________ (серия) ----------- "___"_______________ 199_ г. ¦ Коды ¦ +---------+ Форма по ОКУД ¦0345004 ¦ +---------+ Организация ____________________________________________ по ОКПО ¦ ¦ (наименование, адрес, телефон) ----------- -------- ----------------------------------------------------------- ¦ Код ¦ ¦ Работа водителя и автомобиля ¦ +------+ +---------------------------------------------------------+ Режим работы ¦ ¦ ¦опера- ¦ время по ¦нулевой¦показание¦время фак- ¦ +------+ ¦ция ¦ графику ¦пробег,¦спидо- ¦тическое, ¦ Колонна ¦ ¦ ¦ +-------------------+км ¦метра, ¦число, ме- ¦ +------+ ¦ ¦число¦месяц¦ч.¦мин.¦ ¦км ¦сяц, ч. ¦ Бригада ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мин. ¦ +------+ +-------+-----+-----+--+----+-------+---------+-----------+ Марка автомобиля __________________________________ ¦ ¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +------+ +-------+-----+-----+--+----+-------+---------+-----------+ Государственный знак _______________ Гаражный номер ¦ ¦ ¦выезд ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+ ¦ из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Водитель __________________________ Табельный номер ¦ ¦ ¦гаража ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (Ф.И.О.) -------- +-------+-----+-----+--+----+-------+---------+-----------+ ¦возвра-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦щение в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Удостоверение N ___________________ Класс _________ ¦гараж ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------+-----+-----+--+----+-------+---------+------------ стандартная, ограниченная Лицензия ------------------------- ненужное зачеркнуть ----------------------------------------------------------- ----- ¦ Движение горючего ¦Время ра- ¦ Регистрационный N ___________ Серия ________ N _______ ¦ ¦ +----------------------------------------------+боты, ч. ¦ Прицеп 1 _______ Государственный номерной знак _______ ¦ ¦ ¦горючее ¦ ¦ остаток при ¦ ¦ ¦мин. ¦ (марка) Гаражный номер ¦ ¦ +-----------+ +--------------+сдано,¦коэфф.+----------+ +---+ ¦марка¦код ¦выда-¦выез-¦возвра- ¦ л ¦измен.¦спец-¦дви-¦ Прицеп 2 _______ Государственный номерной знак _______ ¦ ¦ ¦ ¦марки¦но, л¦де, л¦щении, л¦ ¦нормы ¦обо- ¦га- ¦ (марка) Гаражный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рудо-¦теля¦ +---+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вания¦ ¦ Прицеп 3 _______ Государственный номерной знак _______ ¦ ¦ +-----+-----+-----+-----+--------+------+------+-----+----+ (марка) Гаражный номер ¦ ¦ ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ +---+ +-----+-----+-----+-----+--------+------+------+-----+----+ Прицеп 4 _______ Государственный номерной знак _______ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (марка) Гаражный номер ¦ ¦ +-----+-----+-----+-----+--------+------+------+-----+----+ ----- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Сопровождающие лица ________________________________________ +-----+-----+-----+-----+--------+------+------+-----+----+ ¦ ПОДПИСЬ ¦ ____________________________________________________________ +---------------------------------------------------------+ ¦ заправщика ¦меха-¦механика¦запра-¦ диспетчера ¦ ¦ ¦ника ¦ ¦вщика ¦ ¦ ____________________________________________________________ +-----------------+-----+--------+------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------+-----+--------+------+------------------ ____________________________________________________________ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦ ЗАДАНИЕ ВОДИТЕЛЮ ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦в чье распоряжение ¦время прибытия,¦ адрес пункта ¦наименование груза¦ количество¦расстояние,¦перевезти¦ ¦(наименование и адрес¦ ч. мин. +---------------------------+ ¦ ездок ¦ км ¦ тонн ¦ ¦ заказчика) ¦ ¦ погрузки ¦ разгрузки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+---------------+--------------+------------+------------------+-----------+-----------+---------+ ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦ +---------------------+---------------+--------------+------------+------------------+-----------+-----------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+---------------+--------------+------------+------------------+-----------+-----------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+---------------+--------------+------------+------------------+-----------+-----------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+---------------+--------------+------------+------------------+-----------+-----------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------+---------------+--------------+------------+------------------+-----------+-----------+---------+ Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ------------+-----------+---------- Водительское удостоверение проверил, задание выдал, Автомобиль технически исправен _________________ Отметки выдать горючего ____________________________ литров Выезд разрешен Механик _______(________________) организации - (подпись, расшифровка) владельца Диспетчер ______________(_________________________) автотранспорта: (подпись, расшифровка) Автомобиль принял Водитель _______(____________) _______________ (подпись, расшифровка) Водитель по состоянию здоровья _______________ к управлению допущен _________ ________(__________) исправен (должность, подпись, расшифровка) При возвращении автомобиль ----------- _______________ неисправен М.П. _______________ Сдал водитель ____________(___________________) (подпись, расшифровка) _______________ Принял механик ___________(___________________) _______________ (подпись, расшифровка) Оборотная сторона формы N 4-С ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАДАНИЯ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------------------------------------------------+Наименование ¦ Подпись и ¦ ¦пункт погрузки,¦номер¦ прибытие ¦убытие ¦ номер прицепа ¦ ¦грузоотправи- ¦ печать ¦ ¦разгрузки и ¦ездки+-------------+--------+----------------------+номера приложенных ¦теля (грузо- ¦ грузоотпра-¦ ¦перецепки ¦ ¦число¦ч.¦мин.¦ч.¦ мин.¦прибыв-¦убыв-¦порожний¦товарно-транспорт- ¦получателя) ¦ вителя ¦ ¦прицепов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ших ¦ших ¦пробег ¦ных документов (ТТД) ¦ ¦ (грузополу-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦прицепа ¦ ¦ ¦ чателя) ¦ +---------------+-----+-----+--+----+--+-----+-------+-----+--------+----------------------+--------------+------------+ ¦ 26 ¦ 27 ¦ 28 ¦29¦ 30 ¦31¦ 32 ¦ 33 ¦ 34 ¦ 35 ¦ 36 ¦ 37 ¦ 38 ¦ 39 ¦ 40 ¦ +---------------+-----+-----+--+----+--+-----+-------+-----+--------+-------+-------+------+--------------+------------+ ¦ ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+-----+-----+--+----+--+-----+-------+-----+--------+-------+-------+------+--------------+------------+ ¦ ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+-----+-----+--+----+--+-----+-------+-----+--------+-------+-------+------+--------------+------------+ ¦ ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+-----+-----+--+----+--+-----+-------+-----+--------+-------+-------+------+--------------+------------+ ¦ ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+-----+-----+--+----+--+-----+-------+-----+--------+-------+-------+------+--------------+------------+ ¦ ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+-----+-----+--+----+--+-----+-------+-----+--------+-------+-------+------+--------------+------------+ ¦ ¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+-----+-----+--+----+--+-----+-------+-----+--------+-------+-------+------+--------------+------------+ ¦ ¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+-----+-----+--+----+--+-----+-------+-----+--------+-------+-------+------+--------------+------------+ ¦ ¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------+-----+-----+--+----+--+-----+-------+-----+--------+-------+-------+------+--------------+------------- Всего ¦ ¦ ТТД в количестве ¦ ¦ ------- --------________________________ шт. (прописью) Таксировка Сдал водитель ___________(_______________) Принял диспетчер __________(___________) (подпись, расшифровка) (подпись, расшифровка) ------------------------------------------------------------------------ Особые отметки: _______________________________ ¦ Простои на линии ¦ ¦ +----------------------------------------------------------+ Подпись ¦ _______________________________________________ ¦ причина ¦дата (число, месяц), время, ч.мин.¦ответст- ¦ +-----------------------+----------------------------------+венного ¦ _______________________________________________ ¦наименование ¦ код ¦ начало ¦ окончание ¦лица ¦ +-----------------+-----+-----------------+----------------+-----------+ _______________________________________________ ¦ 41 ¦ 42 ¦ 43 ¦ 44 ¦ 45 ¦ +-----------------+-----+-----------------+----------------+-----------+ _______________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-----+-----------------+----------------+-----------+ _______________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------+-----+-----------------+----------------+------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ АВТОМОБИЛЯ И ПРИЦЕПОВ ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦расход го-¦время в наряде,мин. ¦количество¦пробег, км ¦перевезено,¦выполнено,¦Зарплата ¦ ¦рючего, л +---------------------------------------+----------+----------------------+ т ¦ ткм +----------+ +----------+ всего ¦ в том числе автомобиля ¦ез- ¦заез-¦ общий ¦в том чис- +-----------+----------+код¦сумма,¦ ¦ по ¦фак-+----------+----------------------------+док ¦дов ¦ ¦ле с грузом¦все-¦в том ¦все-¦в том¦ ¦руб. ¦ ¦норме¦ти- ¦авто-¦при-¦ в ¦ в простое ¦ ¦ +----------+-----------+го ¦числе ¦го ¦числе¦ ¦коп. ¦ ¦ ¦чес-¦моби-¦цепа¦дви-+-----------------------+ ¦ ¦авто-¦при-¦авто-¦при- ¦ ¦ на ¦ ¦ на +---+------+ ¦ ¦ки ¦ля ¦ ¦же- ¦всего¦под погруз-¦ по ¦ ¦ ¦моби-¦цепа¦моби-¦цепа ¦ ¦прице-¦ ¦при- ¦ 65¦ 66 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нии ¦ ¦кой, раз- ¦тех- ¦ ¦ ¦ля ¦ ¦ля ¦ ¦ ¦пах ¦ ¦цепах+---+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦грузкой ¦ниче-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+ским ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦все-¦сверх-¦неис-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦го ¦нормат¦прав-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нос- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тям ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+ +-----+----+-----+----+----+-----+----+------+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+------+----+-----+ ¦ ¦ ¦ 46 ¦ 47¦ 48 ¦ 49 ¦ 5¦ 51 ¦ 52 ¦ 53 ¦ 54 ¦55 ¦ 56 ¦57 ¦ 58 ¦ 59 ¦ 60 ¦ 61 ¦ 62 ¦ 63 ¦ 64 +---+------+ +-----+----+-----+----+----+-----+----+------+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+------+----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+----+-----+----+----+-----+----+------+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+------+----+-----+---+------- -------------- ------------------ -------- Коды марок: Автомобиля ¦ ¦ Прицепов ¦ ¦ ¦ ¦ Автомобиль, ¦ ¦ Таксировщик _______(________) -------------- ------+----+------ дни в работе -------- (подпись, расшифровка)
Источник - Постановление Госкомстата России от 28.11.1997 № 78
Похожие документы
- Путевой лист грузового автомобиля. Типовая межотраслевая форма № 4-П
- Путевой лист грузового автомобиля для перевозки грузов в междугородном сообщении. Форма № 4-М
- Путевой лист воинской части. Форма № 16а (для использования в финансово-хозяйственной деятельности Вооруженных Сил Российской Федерации)
- Путевой лист в подразделении пожарной охраны Вооруженных Сил Российской Федерации (примерный)
- Путевой лист автобуса необщего пользования (для бюджетного учреждения). Типовая межотраслевая форма № 6 (спец) (образец заполнения)