Путевой лист грузового автомобиля. Типовая межотраслевая форма № 4-С (образец заполнения). Вариант 2
Документ относится к группе «Путевой лист». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Типовая межотраслевая форма N 4-С
Место для штампа организации ПУТЕВОЙ ЛИСТ А 00137 ГРУЗОВОГО АВТОМОБИЛЯ ------- N ----- 04 10 11 серия ---------- "--" ----- 20-- г. ¦ Коды ¦ +--------+ Форма по ОКУД ¦0345004 ¦ ЗАО "Фрегат", г. Москва, ¦ ¦ Ленинградский проспект, д. 80, +--------+ тел. (499) 198-99-99 ¦ ¦ Организация ------------------------------------- по ОКПО ¦52564479¦ наименование, адрес и номер телефона ---------- ----------------------------------------------------- ¦ Работа водителя и автомобиля ¦ ----------+---------------------------------------------------+ ¦ Код ¦¦операция¦ время по графику¦нуле-¦пока- ¦время фак- ¦ +--------+¦ +-----------------+вой ¦зание ¦тическое, ¦ Режим работы ¦ - ¦¦ ¦число¦ме-¦ ч¦мин.¦про- ¦спидо-¦число, ме- ¦ +--------+¦ ¦ ¦сяц¦ ¦ ¦бег, ¦метра,¦сяц, ч, ¦ Колонна ¦ - ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км ¦км ¦мин. ¦ +--------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Бригада ¦ - ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Вольво-420 +--------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Марка автомобиля -------------------------------------- +--------++--------+-----+---+--+----+-----+------+-----------+ M092 97 ¦ - ¦¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ Государственный номерной знак ---------- Гаражный номер +--------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Пуняев М.А. ¦ - ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Водитель ------------------------------ Табельный номер ----------+--------+-----+---+--+----+-----+------+-----------+ фамилия, имя, отчество ¦выезд из¦ 04 ¦ 04¦ 9¦ 00 ¦ - ¦763653¦04.04/9-00 ¦ 554040 B, C ¦гаража ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Удостоверение N ------------------- Класс --------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+-----+---+--+----+-----+------+-----------+ стандартная, ограниченная ¦возвра- ¦ 10 ¦ 04¦15¦ 30 ¦ - ¦768353¦10.04/15-30¦ Лицензионная карточка --------------------------- ¦щение в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ненужное зачеркнуть ¦гараж ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 468 AX 13724 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Регистрационный N ----------- Серия ------- N -------- -------------------+-----+---+--+----+-----+------+------------ Государственный ¦ - ¦----------------------------------------------------- МАЗ AX 9110 77 ¦ ¦¦ Движение горючего ¦Время рабо- ¦ Прицеп 1 ----- номерной знак ----------- Гаражный номер +--------+¦ ¦ты, ч, мин. ¦ марка ¦ ¦+--------------------------------------+ ¦ Государственный ¦ ¦¦ горючее ¦вы- ¦остаток при¦сда-¦коэф-+------------+ Прицеп 2 _____ номерной знак ___________ Гаражный номер +--------++----------+да- +-----------+но, ¦фици-¦спец-¦двига-¦ марка ¦ ¦¦мар- ¦код ¦но, ¦выез-¦воз- ¦л ¦ент ¦обо- ¦теля ¦ Государственный ¦ ¦¦ка ¦мар-¦л ¦де, л¦вра- ¦ ¦изме-¦рудо-¦ ¦ Прицеп 3 _____ номерной знак ___________ Гаражный номер +--------+¦ ¦ки ¦ ¦ ¦ще- ¦ ¦нения¦вания¦ ¦ марка ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦нии, ¦ ¦нормы¦ ¦ ¦ Государственный ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦л ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Прицеп 4 _____ номерной знак ___________ Гаражный номер ----------+-----+----+----+-----+-----+----+-----+-----+------+ марка - ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ Сопровождающие лица: ---------------------------------------- +-----+----+----+-----+-----+----+-----+-----+------+ ¦АИ-80¦ - ¦2620¦ 93 ¦ 25 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ _________________________________________________________________ +-----+----+----+-----+-----+----+-----+-----+------+ +-----+----+----+-----+-----+----+-----+-----+------+ ¦ ПОДПИСЬ ¦ +---------------------------------------------------+ ¦ заправщика ¦меха-¦меха-¦за- ¦ диспетчера ¦ ¦ ¦ника ¦ника ¦пра-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вщи-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ка ¦ ¦ +---------------+-----+-----+----+------------------+ ¦ ¦Зимин¦ ¦ ¦ Мороз ¦ ----------------+-----+-----+----+------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦ ЗАДАНИЕ ВОДИТЕЛЮ ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦в чье распоряжение¦время при-¦ адрес пункта ¦наименование¦коли-¦рассто-¦перевезти¦ ¦ (наименование и ¦бытия, ч +---------------------------+ груза ¦чест-¦яние, ¦ тонн ¦ ¦ адрес заказчика) ¦мин. ¦ погрузки ¦ разгрузки ¦ ¦во ¦км ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ездок¦ ¦ ¦ +------------------+----------+------------+--------------+------------+-----+-------+---------+ ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦ +------------------+----------+------------+--------------+------------+-----+-------+---------+ ¦ОП ЗАО "Фрегат", ¦05.04 в ¦г. Серпухов,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦г. Серпухов ¦9 ч ¦Заводской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦00 мин. ¦проезд, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦д. 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+----------+------------+--------------+------------+-----+-------+---------+ ¦ЗАО "Альфа", ¦05.04 в ¦ ¦г. Ярославль, ¦металл ¦ 1 ¦ 400 ¦ 1,5 ¦ ¦г. Ярославль ¦15 ч ¦ ¦пр. Мира, д. 9¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦00 мин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+----------+------------+--------------+------------+-----+-------+---------+ ¦ООО "Бетта", ¦07.04 в ¦ ¦г. Орск, ¦станки ¦ 1 ¦ 2100 ¦ 0,95 ¦ ¦г. Орск ¦14 ч ¦ ¦ул. Лесная, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦00 мин. ¦ ¦д. 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+----------+------------+--------------+------------+-----+-------+---------+ ¦ЗАО "Гамма", ¦08.04 в ¦ ¦г. Уфа, ¦оборудование¦ 1 ¦ 500 ¦ 0,79 ¦ ¦г. Уфа ¦15 ч ¦ ¦ул. М.Джалиля,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦00 мин. ¦ ¦д. 15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+----------+------------+--------------+------------+-----+-------+---------+ ¦ОП ЗАО "Фрегат", ¦10.04 в ¦ ¦ ¦ ¦ 1 ¦ 1700 ¦ ¦ ¦г. Серпухов ¦15 ч ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦00 мин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------+----------+------------+--------------+------------+-----+-------+---------+ Итого ¦ 3 ¦ 4700 ¦ 3,24 ¦ ------+-------+---------- Водительское удостоверение Автомобиль технически исправен ________ Отметки организации - проверил, задание выдал, Выезд разрешен. владельца автотранспорта _____ 2620 Зимин С.А. Зимин выдать горючего -------------- литров Механик ------- ----------------------- ______________________________ Мороз И.В. Морозов подпись расшифровка подписи ______________________________ Диспетчер ------- ------------------- ______________________________ подпись расшифровка подписи Автомобиль принял. Пуняев М.А. Пуняев Водитель ------- ---------------------- Водитель по состоянию здоровья подпись расшифровка подписи к управлению автомобилем Врач И.В. Мороз допущен ----------- ---------- При возвращении исправен должность подпись автомобиль ----------- Н.А. Орлова --------------------- неисправен расшифровка подписи Сдал Зимин С.А. Зимин Место для водитель ------- ---------------------- штампа подпись расшифровка подписи Принял Пуняев М.А. Пуняев механик ------- ----------------------- подпись расшифровка подписи
Оборотная сторона формы N 4-С
------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАДАНИЯ ¦Наимено- ¦Подпись¦ +--------------------------------------------------------------------------+вание ¦и ¦ ¦пункт пог- ¦но- ¦ прибытие ¦убытие ¦ номер прицепа ¦номера ¦грузоот- ¦печать ¦ ¦рузки, раз-¦мер +------------+-------+--------------------------+прило- ¦правителя ¦грузо- ¦ ¦грузки и ¦езд-¦чис-¦ч ¦мин.¦ч ¦мин.¦прибывших ¦ убывших ¦по- ¦женных ¦(гру- ¦отпра- ¦ ¦перецепки ¦ки ¦ло ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рож-¦товарно- ¦зополу- ¦вителя ¦ ¦прицепов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ний ¦транс- ¦чателя) ¦(грузо-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦про-¦портных ¦ ¦получа-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бег ¦докумен- ¦ ¦теля) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦при-¦тов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цепа¦(ТТД) ¦ ¦ ¦ +-----------+----+----+--+----+--+----+----------+----------+----+---------+-----------+-------+ ¦ 26 ¦ 27 ¦ 28 ¦29¦ 30 ¦31¦ 32 ¦ 33 ¦ 34 ¦ 35 ¦ 36¦37¦38¦ 39 ¦ 40 ¦ +-----------+----+----+--+----+--+----+----------+----------+----+---+--+--+-----------+-------+ ¦Серпухов - ¦ 1 ¦5 ¦14¦ 20 ¦16¦ 30 ¦AX 9110 77¦AX 9110 77¦ - ¦198¦ ¦ ¦ЗАО "Альфа"¦Иванов ¦ ¦Ярославль ¦ ¦апр.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+----+----+--+----+--+----+----------+----------+----+---+--+--+-----------+-------+ ¦Ярославль -¦ 2 ¦7 ¦12¦ 50 ¦17¦ 30 ¦AX 9110 77¦AX 9110 77¦ - ¦199¦ ¦ ¦ООО "Бетта"¦Петров ¦ ¦Орск ¦ ¦апр.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+----+----+--+----+--+----+----------+----------+----+---+--+--+-----------+-------+ ¦Орск - Уфа ¦ 3 ¦8 ¦17¦ 35 ¦20¦ 15 ¦AX 9110 77¦AX 9110 77¦ - ¦200¦ ¦ ¦ЗАО "Гамма"¦Сидоров¦ ¦ ¦ ¦апр.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+----+----+--+----+--+----+----------+----------+----+---+--+--+-----------+-------+ ¦Уфа - ¦ 4 ¦10 ¦15¦ 30 ¦ ¦ ¦AX 9110 77¦AX 9110 77¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Серпухов ¦ ¦апр.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+----+----+--+----+--+----+----------+----------+----+---+--+--+-----------+-------+ ¦ ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+----+----+--+----+--+----+----------+----------+----+---+--+--+-----------+-------+ ¦ ¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+----+----+--+----+--+----+----------+----------+----+---+--+--+-----------+-------+ ¦ ¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+----+----+--+----+--+----+----------+----------+----+---+--+--+-----------+-------+ ¦ ¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------+----+----+--+----+--+----+----------+----------+----+---+--+--+-----------+-------- ¦ ¦ ¦ ¦ три Всего ¦ ¦ ТТД в количестве ¦ 3¦ ------------ шт. ------ ---- прописью Таксировка Пуняев М.А. Пуняев Мороз И.В. Морозов Сдал водитель ------- --------------- Принял диспетчер ------- --------------- подпись расшифровка подпись расшифровка подписи подписи - Особые отметки: -------------------- -------------------------------------------- ¦ Простои на линии ¦Подпись ¦ ____________________________________ +---------------------------------+ответст-¦ ¦ причина ¦дата (число, месяц),¦венного ¦ ____________________________________ +------------+ время, ч, мин. ¦лица ¦ ¦наимено-¦код+--------------------+ ¦ ____________________________________ ¦вание ¦ ¦начало ¦ окончание ¦ ¦ +--------+---+-------+------------+--------+ ____________________________________ ¦ 41 ¦ 42¦ 43 ¦ 44 ¦ 45 ¦ +--------+---+-------+------------+--------+ ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ ____________________________________ +--------+---+-------+------------+--------+ +--------+---+-------+------------+--------+ ---------+---+-------+------------+--------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ АВТОМОБИЛЯ И ПРИЦЕПОВ ¦ +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ расход ¦ время в наряде, ч, мин. ¦коли- ¦ пробег, км ¦переве- ¦выполнено,¦Зарплата ¦ ¦горючего,+--------------------------------------+чество +-------------------+зено, т ¦ ткм +-------------+ ¦ л ¦ всего ¦ в том числе автомобиля ¦ ¦ общий ¦ в том +---------+----------+код¦сумма, ¦ +---------+---------+----------------------------+-------+ ¦ числе с ¦все-¦в ¦всего¦в ¦ ¦руб. коп.¦ ¦по ¦фак-¦ав- ¦при-¦в ¦ в простое ¦ез-¦за-¦ ¦ грузом ¦го ¦том ¦ ¦том ¦ ¦ ¦ ¦нор-¦ти- ¦то- ¦цепа¦дви-+-----------------------+док¦ез-+---------+---------+ ¦чис-¦ ¦чис-¦ ¦ ¦ ¦ме ¦чес-¦мо- ¦ ¦же- ¦все-¦ под ¦по ¦ ¦дов¦ав- ¦при-¦ав- ¦при-¦ ¦ле ¦ ¦ле +---+---------+ ¦ ¦ки ¦би- ¦ ¦нии ¦го ¦погрузкой, ¦техни-¦ ¦ ¦то- ¦цепа¦то- ¦цепа¦ ¦на ¦ ¦на ¦ 65¦ 66 ¦ ¦ ¦ ¦ля ¦ ¦ ¦ ¦разгрузкой ¦ческим¦ ¦ ¦мо- ¦ ¦мо- ¦ ¦ ¦при-¦ ¦при-+---+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+неис- ¦ ¦ ¦би- ¦ ¦биля¦ ¦ ¦це- ¦ ¦це- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦все-¦сверх-¦прав- ¦ ¦ ¦ля ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пах ¦ ¦пах +---+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦го ¦нор- ¦ностям¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мат. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------+ +----+----+----+----+----+----+----+------+------+---+---+----+----+----+----+----+----+-----+----+---+---------+ ¦ 46 ¦ 47 ¦ 48 ¦ 49 ¦ 50 ¦ 51 ¦ 52 ¦ 53 ¦ 54 ¦55 ¦56 ¦ 57 ¦ 58 ¦ 59 ¦ 60 ¦ 61 ¦ 62 ¦ 63 ¦ 64 ¦ ¦ ¦ +----+----+----+----+----+----+----+------+------+---+---+----+----+----+----+----+----+-----+----+---+---------+ ¦ ¦2688¦54 ч¦54 ч¦45 ч¦ 9 ч¦ 9 ч¦ - ¦ - ¦ 3 ¦ 3 ¦4700¦4700¦3000¦3000¦3,24¦ 1,5¦15228¦7050¦ ¦7614 руб.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------+ -----+----+----+----+----+----+----+------+------+---+---+----+----+----+----+----+----+-----+----+---+---------- Лютова Н.Н. Лютов ------- ------------- Автомобиль, ------ Таксировщик ------- ----------- Код марок: Автомобиля ¦ - ¦ Прицепов ¦ - ¦ ¦ ¦ дни в работе ¦ 7 ¦ подпись расшифровка ------- ----+---+---- ------ подписи
Источник - "Нормирование и оплата труда на автомобильном транспорте", 2011, № 5
Похожие документы