Рапорт (заявление) о предоставлении путевки в санаторий с ходатайством руководителя подразделения ФМС России

Приложение N 2 к Положению о санаторно-отборочной комиссии ФМС России

                                 Председателю санаторно-отборочной комиссии
__________________________________________
(подразделение)

РАПОРТ

Прошу  рассмотреть   вопрос  о  выделении   путевки  в  санаторий  мне,
__________________________________________________________________________,
(звание; фамилия, имя, отчество - полностью)
членам моей семьи: ________________________________________________________
(фамилия, инициалы,
дети - дополнительно указать год рождения)
___________________________________________________________________________
в _______________ 20__ г. Амбулатор. карта N _________, ЦП N ___ МВД России
(указать месяц)
Льготы: ________________ (серия _________ N _______ выдано _______________)
(ВБД, ЧАЭС и др.)

Медицинские справки прилагаю.        Решение СОК на основании протокола N _
Сл. тел. (49___) ________________    от "__" _____________ 20___ г.
Дом. тел. (49___) _______________    выделяется в счет лимита _____________
Сот. тел. 8(_____) ______________                           (указать месяц)
_________________________________    _______________________ путевка(и).
(подпись)                  (указать количество)
"__" ______________ 20__ г.          Председатель СОК
Ходатайство начальника подразделения    М.П. _____________________________
____________________________________                  (подпись)
(подпись)                ______________________________________
"__" ______________ 20__ г.          Далее  заполняет  бухгалтер отделения
____________________________________ ЦП N 1 МВД России.
Далее заполняет сотрудник отделения  Выдано из расчета:
ЦП N 1 МВД России.                   25% X _____________ путевка(и).
Прошу выдать ___ путевку(и)          50% X _____________ путевка(и).
в санаторий "______________"         100% X _____________ путевка(и).
с "__" ______________ 20__ г.        Себестоимость
N ____________________________       В обмен
Начальник, врач ОМО на СКЛ           Бесплатно
ЦП N 1 МВД России ____________       Бухгалтер ЦП N 1 МВД России
(подпись)                      ________________________
Путевку(и) N _________________                            (подпись)
получил ______________________       Звание сотрудника подтверждено:
(подпись)                служебное удостоверение серия ________
Выдал кассир _________________       N ____________________________
(подпись)           выдано "__" ________ 20__ г.
"__" ________ 20__ г.

Документы членов семьи: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Источник - Приказ ФМС России от 02.04.2012 № 117