Санаторно-курортная карта для детей на санаторно(амбулаторно)-курортное лечение. Форма № 076/у-04
Документ относится к группе «Карта». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 4 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 г. N 256 (в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ
Медицинская документация
Форма N 076/у-04
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ____________________________________ (наименование лечебно- профилактического учреждения) ____________________________________ (адрес) ------------------------------------ Код ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Санаторно-курортная карта для детей N ____ от "__" _________ 20__ года Выдается при предъявлении путевки на санаторно(амбулаторно)- курортное лечение Без настоящей карты путевка недействительна 1. Лечащий врач ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) 2. Выдана __________________ ________________ __________________ Данные ребенка заполняются фамилия имя отчество полностью --- --- --------------------- 3. Пол 3.1. Мужской ¦ ¦ 3.2. Женский ¦ ¦ 4. Дата рождения ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- --- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- (отметить нужное символом "V") число месяц год 5. Адрес _______________________________ 6. N истории ------------- (адрес постоянного места развития (болезни) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ проживания, телефон) --+-+-+-+-+-- _________________________________________________ ------------------------- _________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 7. Идентификационный номер в системе ОМС +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- За- пол- ------- няет- 8. Код льготы ¦ ¦ ¦ ¦ ся --+-+-- толь- --- ко 11. Сопровождение 1 ¦ ¦ для --- граж- (отметить символом "V" дан - при необходимости сопровождения) полу- ча- телей 9. Документ, удостоверяющий соци- право на получение набора аль- социальных услуг ных --------------------- ус- Номер _____ Серия _____ Дата выдачи ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦2¦0¦ ¦ ¦ луг --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------- 10. СНИЛС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Страховой номер индивидуального --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- лицевого счета 12. Образовательное учреждение _________________________________________________ 13. Место работы родителей _____________________________________________________ 14. Анамнез ____________________________________________________________________ (вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания (в каком возрасте)) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ -------------------------------- 1 Заполняется, если больной относится к детям-инвалидам. Линия отреза ---------------------------------------------------------------- Подлежит возврату в лечебно- профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту Обратный талон 1. Ребенок _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка полностью) --------------------------- 2. Находился в санаторно-курортной ОГРН СКО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ организации --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- _________________________________________ ----------- ----------- _________________________________________ 3. с ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ (наименование организации, адрес) --+-+-+-+-- --+-+-+-+-- _________________________________________ число месяц число месяц _________________________________________ 4. Диагноз при выписке из санатория: Коды МКБ-10 4.1. Основное заболевание или ----------- заболевание, являющееся ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ причиной инвалидности --+-+-+-+-- 4.2. Сопутствующие заболевания ------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- соответствие рекомендованному 5. Проведено лечение ________________ стандарту санаторно-курортной _____________________________________ помощи _____________________________________ (виды лечения, количество процедур, их переносимость) --- --- (отметить _____________________________________ 5.1. Да ¦ ¦ 5.2. Нет ¦ ¦ нужное --- --- символом "V") Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи _________________________________________ оборотная сторона 2 15. Наследственность ___________________________________________________________ 16. Профилактические прививки __________________________________________________ (указать даты) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 17. Анамнез настоящего заболевания _____________________________________________ (с какого возраста болен, особенности и ________________________________________________________________________________ характер течения, частота обострений, дата последнего обострения, проводимое ________________________________________________________________________________ лечение (в т.ч. противорецидивное)) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ --- --- ----- 18. Пользовался ли 18.1. Да ¦ ¦ 18.2. Нет ¦ ¦ 18.3. Сколько раз ¦ ¦ ¦ санаторно-курортным --- --- --+-- лечением ранее (отметить нужное символом "V") 19. Наименование ранее посещаемой санаторно-курортной организации, дата посещения ______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 20. Жалобы в настоящее время ___________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 21. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты) ____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 22. Диагноз: Коды МКБ-10 22.1. Заболевание, для лечения которого ----------- направляется в санаторий ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ --+-+-+-+-- 22.2. Основное заболевание или ----------- заболевание, являющееся ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ причиной инвалидности --+-+-+-+-- 22.3. Сопутствующие заболевания ------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ЗАКЛЮЧЕНИЕ 23. Название санаторно-курортной организации ___________________________________ 24. Лечение 24.1. санаторно- --- 24.2. амбулаторно- --- 25. Продолжи- ----- курортное ¦ ¦ курортное ¦ ¦ тельность ¦ ¦ ¦ дней --- --- курса --+-- (отметить нужное символом "V") ------------------ 26. Путевка N ¦ ¦ ------------------ 27. Лечащий врач ___________ 28. Заведующий отделением ___________ (подпись) или председатель ВК (подпись) МП Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия печати. Линия отреза ------------------------------------------------------------------------------- 6. Эпикриз _____________________________________________________________________ (включая данные обследования) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 7. Результаты лечения: значительное --- улуч- --- без --- --- улучшение ¦ ¦ шение ¦ ¦ пере- ¦ ¦ ухудшение ¦ ¦ --- --- мен --- --- (отметить нужное символом "V") 8. Наличие обострений, --- --- (отметить потребовавших отмену процедур: 8.1. Да ¦ ¦ 8.2. Нет ¦ ¦ нужное --- --- символом "V") 9. Рекомендации по дальнейшему лечению: ________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 10. Контакты с больными инфекционными заболеваниями ____________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 11. Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострение основного и сопутствующих заболеваний ______________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 12. Лечащий врач ___________ 13. Главный врач санаторно- ___________ (подпись) курортной организации (подпись) МП Для типографии! Формат А4
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 256 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)
Похожие документы
- Санаторно-курортная карта на санаторно(амбулаторно)-курортное лечение. Форма № 072/у-04
- Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара. Форма № 066-1/У-02
- Статистическая карта беспризорного несовершеннолетнего, доставленного в лечебно-профилактическое учреждение, имеющее стационар. Форма № 312/у
- Доверенность на получение и доставку доверителю пластиковых карт, запечатанных конвертов с пин-кодами, личных договоров и заявлений-обязательств, а также ежемесячных выписок по картам
- Доверенность на получение и доставку пластиковых карт, конвертов с ПИН-кодами, личных договоров и заявлений-обязательств, а также ежемесячных выписок по картам при пользовании банковской таможенной картой