29 марта 2024 года, пятница 02:57
В базе 55 000 документов За неделю добавлено +26

Санаторно-курортная карта для детей на санаторно(амбулаторно)-курортное лечение. Форма № 076/у-04

Документ относится к группе «Карта». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.

Приложение N 4 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 г. N 256 (в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ



Медицинская документация
Форма N 076/у-04



    Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации

____________________________________
(наименование лечебно-
профилактического учреждения)
____________________________________
(адрес)

------------------------------------
Код ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Санаторно-курортная карта для детей N ____
от "__" _________ 20__ года

Выдается при предъявлении путевки на   санаторно(амбулаторно)-
курортное лечение
Без настоящей карты путевка недействительна

1. Лечащий врач ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)

2. Выдана                 __________________ ________________ __________________
Данные ребенка заполняются    фамилия              имя            отчество
полностью

---              ---                  ---------------------
3. Пол  3.1. Мужской ¦ ¦ 3.2. Женский ¦ ¦ 4. Дата рождения ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---              ---                  --+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(отметить нужное символом "V")                   число месяц   год

5. Адрес _______________________________  6. N истории             -------------
(адрес постоянного места         развития (болезни)    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
проживания, телефон)                                 --+-+-+-+-+--

_________________________________________________   -------------------------
_________________________________________________   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
7. Идентификационный номер в системе ОМС            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
За-
пол-                                                  -------
няет- 8. Код льготы                                   ¦ ¦ ¦ ¦
ся                                                    --+-+--
толь-                                                                  ---
ко                                               11. Сопровождение  1  ¦ ¦
для                                                                    ---
граж-                                               (отметить символом "V"
дан -                                          при необходимости сопровождения)
полу-
ча-
телей 9. Документ, удостоверяющий
соци-    право на получение набора
аль-     социальных услуг
ных                                                              ---------------------
ус-                          Номер _____ Серия _____ Дата выдачи ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦2¦0¦ ¦ ¦
луг                                                              --+-+-+-+-+-+-+-+-+--

---------------------------------------
10. СНИЛС                                ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Страховой номер индивидуального      --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
лицевого счета

12. Образовательное учреждение _________________________________________________

13. Место работы родителей _____________________________________________________

14. Анамнез ____________________________________________________________________
(вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания
(в каком возрасте))
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

--------------------------------
1  Заполняется, если больной относится к детям-инвалидам.

Линия отреза
----------------------------------------------------------------

Подлежит возврату в лечебно-
профилактическое учреждение,
выдавшее санаторно-курортную
карту

Обратный талон

1. Ребенок _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка полностью)

---------------------------
2. Находился в санаторно-курортной        ОГРН СКО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
организации                                     --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
_________________________________________
-----------    -----------        _________________________________________
3. с ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦            (наименование организации, адрес)
--+-+-+-+--    --+-+-+-+--        _________________________________________
число месяц    число месяц        _________________________________________

4. Диагноз при выписке из санатория:               Коды МКБ-10

4.1. Основное заболевание или                    -----------
заболевание, являющееся                     ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
причиной инвалидности                       --+-+-+-+--

4.2. Сопутствующие заболевания                 -------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
соответствие рекомендованному
5. Проведено лечение ________________           стандарту санаторно-курортной
_____________________________________           помощи
_____________________________________
(виды лечения, количество процедур,
их переносимость)                     ---          --- (отметить
_____________________________________  5.1. Да ¦ ¦ 5.2. Нет ¦ ¦  нужное
---          ---  символом "V")
Причины отклонения от стандарта
санаторно-курортной помощи
_________________________________________

оборотная сторона 2

15. Наследственность ___________________________________________________________

16. Профилактические прививки __________________________________________________
(указать даты)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

17. Анамнез настоящего заболевания _____________________________________________
(с какого возраста болен, особенности и
________________________________________________________________________________
характер течения, частота обострений, дата последнего обострения, проводимое
________________________________________________________________________________
лечение (в т.ч. противорецидивное))
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

---           ---                   -----
18. Пользовался ли            18.1. Да ¦ ¦ 18.2. Нет ¦ ¦ 18.3. Сколько раз ¦ ¦ ¦
санаторно-курортным                ---           ---                   --+--
лечением ранее                     (отметить нужное символом "V")

19. Наименование   ранее   посещаемой  санаторно-курортной   организации,   дата
посещения ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

20. Жалобы в настоящее время ___________________________________________________
________________________________________________________________________________

21. Данные    клинического,  лабораторного,    рентгенологического    и   других
исследований (даты) ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

22. Диагноз:                                     Коды МКБ-10

22.1. Заболевание, для лечения которого          -----------
направляется в санаторий                   ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
--+-+-+-+--

22.2. Основное заболевание или                   -----------
заболевание, являющееся                    ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
причиной инвалидности                      --+-+-+-+--

22.3. Сопутствующие заболевания                -------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

23. Название санаторно-курортной организации ___________________________________

24. Лечение 24.1. санаторно- --- 24.2. амбулаторно- --- 25. Продолжи- -----
курортное  ¦ ¦       курортное    ¦ ¦     тельность ¦ ¦ ¦ дней
---                    ---     курса     --+--
(отметить нужное символом "V")

------------------
26. Путевка N ¦                ¦
------------------

27. Лечащий врач ___________   28. Заведующий отделением ___________
(подпись)        или председатель ВК    (подпись)
МП

Данная карта действительна при условии четкого   заполнения   всех
граф, разборчивых подписей, наличия печати.

Линия отреза
-------------------------------------------------------------------------------

6. Эпикриз _____________________________________________________________________
(включая данные обследования)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

7. Результаты лечения:     значительное --- улуч- --- без   ---           ---
улучшение    ¦ ¦ шение ¦ ¦ пере- ¦ ¦ ухудшение ¦ ¦
---       --- мен   ---           ---
(отметить нужное символом "V")

8. Наличие обострений,                            ---          ---  (отметить
потребовавших отмену процедур:         8.1. Да ¦ ¦ 8.2. Нет ¦ ¦    нужное
---          --- символом "V")

9. Рекомендации по дальнейшему лечению: ________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

10. Контакты с больными инфекционными заболеваниями ____________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

11. Перенесенные   интеркуррентные   заболевания   и   обострение  основного   и
сопутствующих заболеваний ______________________________________________________
________________________________________________________________________________

12. Лечащий врач ___________   13. Главный врач санаторно- ___________
(подпись)        курортной организации    (подпись)
МП

Для типографии! Формат А4


Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 256 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)