Шаблон запроса на изменение списка застрахованных лиц по добровольному медицинскому страхованию
Документ относится к группе «Запрос». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Примерная форма
Шаблон запроса на изменение списка застрахованных лиц
_____________ просит внести изменения в список застрахованных по договору N ____ от __________:
--------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦Фамилия¦Имя¦Отчество¦ Дата ¦Страхователь¦Должность/¦Город¦Домашний¦Домашний¦Программа¦ ¦п/п¦ ¦ ¦ ¦рождения¦ ¦член семьи¦ ¦ адрес ¦ телефон¦ ¦ +---+-------+---+--------+--------+------------+----------+-----+--------+--------+---------+ ¦1. Исключить из списка застрахованных с ___________________ (дата) ¦ +-------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---+--------+--------+------------+----------+-----+--------+--------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---+--------+--------+------------+----------+-----+--------+--------+---------+ ¦2. Включить в список застрахованных с ___________________ (дата) ¦ +-------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---+--------+--------+------------+----------+-----+--------+--------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---+--------+--------+------------+----------+-----+--------+--------+---------+ ¦3. Исключить из списка застрахованных с ___________________ (дата) по Плану N ____: ¦ +-------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---+--------+--------+------------+----------+-----+--------+--------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---+--------+--------+------------+----------+-----+--------+--------+---------+ ¦и одновременно включить в список застрахованных по этому же Плану: ¦ +-------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---+--------+--------+------------+----------+-----+--------+--------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---+--------+--------+------------+----------+-----+--------+--------+---------+ ¦4. Изменить с ___________________ (дата) ¦ +-------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦План N ______ на План N ______ для _______________ (Ф.И.О.), ______________ (дата рождения)¦ +-------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦План N ______ на План N ______ для _______________ (Ф.И.О.), ______________ (дата рождения)¦ +-------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦5. Изменить адрес проживания ___________ (Ф.И.О.), застрахованного(ой) по Плану N ______. ¦ ¦Новый адрес: ¦ +-------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦6. Исправить Ф.И.О., дату рождения _______ (Ф.И.О.), застрахованного(ой) по Плану N _____ ¦ ¦Правильно: ¦ ---------------------------------------------------------------------------------------------
Страхователь
Начальник отдела кадров/Менеджер по персоналу/Руководитель __________ Ф.И.О.
М.П.
Источник - "Кадровик. Кадровое делопроизводство", 2009, № 12
Похожие документы
- Письменный запрос в налоговый орган
- Письменный запрос об истребовании уголовного дела, в результате сомнений в законности судебного постановления. Форма № 42
- Межведомственный запрос в территориальный орган Федеральной налоговой службы о предоставлении сведений об отнесении проверяемого лица к средним, малым или микропредприятиям
- Межведомственный запрос о представлении документов и (или) информации, необходимых для предоставления государственной услуги
- Образец межведомственного запроса в ФБУ ГРП при Минюсте России