Справка о годовом заработке работника налоговых органов при решении вопроса о выплате страхового обеспечения в связи с гибелью (смертью) застрахованного в период работы в налоговом органе
Документ относится к группе «Справка». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Утверждено Приказом МНС России от 26 сентября 2003 г. N БГ-3-17/504@
Приложение N 7
к Государственному контракту
по обязательному государственному
личному страхованию работников
налоговых органов системы
Министерства Российской Федерации
по налогам и сборам
от 11 июня 2003 г. N 17-5-02/39
Форма
Угловой штамп (бланк) ОАО "ВСК" налогового органа 103031, г. Москва, ул. Большая Лубянка, д. 11а СПРАВКА Сообщаю, что _________________________________________________ (классный чин, фамилия, имя, отчество) работавший в _____________________________________________________ (наименование налогового органа) погиб (умер) "__" _______ 200_ г. и уволен приказом ______________ от "__" ___ 200_г. N __ на основании свидетельства о смерти, серия ____, номер ____, выданного ______________________________________ (наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти, и дата выдачи) 1. Причина гибели (смерти): ______________________________________ (заполняется на основании свидетельства о смерти) 2. Гибель (смерть) ______________________ с исполнением служебных (связана, не связана) обязанностей _____________________________________________________ (указываются обстоятельства) 3. Гибель (смерть) не связана с совершением противоправных действий либо алкогольным, наркотическим, токсическим опьянением или членовредительством. 4. Годовой заработок ___________________ на день гибели (смерти) (фамилия, инициалы) составлял: а) должностной оклад _____________________________________________ (цифрами и прописью) б) доплата за классный чин _______________________________________ (цифрами и прописью) в) доплата за выслугу лет ________________________________________ (цифрами и прописью) г) итого _________________________________________________________ (цифрами и прописью) 5. Наследниками Застрахованного являются: ________________________ _______________________________ (фамилия, имя, отчество) проживающий(ая) __________________________________________________ (точный почтовый индекс и адрес) __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) проживающий(ая) __________________________________________________ (точный почтовый индекс и адрес) __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) проживающий(ая) __________________________________________________ (точный почтовый индекс и адрес) __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) проживающий(ая) __________________________________________________ (точный почтовый индекс и адрес) Справка направляется для решения вопроса о выплате в соответствии с законодательством Российской Федерации страхового обеспечения в связи с гибелью (смертью) Застрахованного в период работы в налоговом органе. Руководитель налогового органа М.П. Главный бухгалтер (Начальник финансового отдела)
Источник - Приказ МНС РФ от 26.09.2003 № БГ-3-17/504@
Похожие документы
- Справка о годовом заработке работника налоговых органов для решения вопроса о выплате страхового обеспечения в связи с гибелью (смертью) вследствие телесных повреждений, полученных при исполнении служебных обязанностей в период работы в налоговом органе
- Справка анализа воздуха в резервуаре
- Справка о годовом заработке работника налоговых органов при решении вопроса о выплате страхового обеспечения в связи с получением застрахованным телесного повреждения при осуществлении служебной деятельности
- Справка о годовом заработке работника налоговых органов при решении вопроса о выплате страхового обеспечения в связи с установлением застрахованному инвалидности при осуществлении служебной деятельности
- Справка о годности к управлению маломерным судном