Справка о медикаментах, выданных больным бесплатно при посещении их на дому врачом (фельдшером). Форма № 3-МЗ
Документ относится к группе «Справка». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Форма 3-МЗ _______________________ Утверждена наименование учреждения приказом Министерства здравоохранения СССР от 30 декабря 1987 г. No. 1337
СПРАВКА о медикаментах, выданных больным бесплатно при посещении их на дому врачом (фельдшером) _____________________________________________________ Ф., И., О. врача (фельдшера)
за " "_____________________________ 19 г.
------------------------------------------------------------------------ ¦ Дата ¦ Номер ¦Фамилия,¦Наименование¦ Единица ¦Количество¦Цена¦Сумма¦ ¦выдачи ¦истории ¦ имя, ¦ медикамента¦измерения¦ ¦ ¦ ¦ ¦медика-¦болезни ¦отчество¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ментов ¦больного¦больного¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+--------+--------+------------+---------+----------+----+-----+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +-------+--------+--------+------------+---------+----------+----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+--------+--------+------------+---------+----------+----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+--------+--------+------------+---------+----------+----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------+--------+--------+------------+---------+----------+----+------ и далее до конца
Оборотная сторона ф. 3-МЗ
------------------------------------------------------------------------ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +-------+--------+--------+------------+---------+----------+----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+--------+--------+------------+---------+----------+----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+--------+--------+------------+---------+----------+----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------+--------+--------+------------+---------+----------+----+-----+ Итого: ¦ ¦ ------- Медикаменты выдал врач (фельдшер) ______________ _________________________ подпись расшифровка подписи
Источник - Приказ Минздрава СССР от 30.12.1987 № 1337
Похожие документы
- Справка о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по заявленным для лицензирования образовательным программам
- Справка о массе багажа и груза и его свойствах, предлагаемого к перевозке внутри фюзеляжа, на внешней подвеске (нужное подчеркнуть)
- Справка военнослужащему о направлении его в служебную командировку продолжительностью свыше трех месяцев
- Справка о лицензионных сборах
- Справка о ликвидации недоделок. Форма № 6а