Справка о причинении телесного повреждения или иного вреда здоровью, не повлекших стойкой утраты трудоспособности, которые бы исключали дальнейшую возможность заниматься профессиональной деятельностью
Документ относится к группе «Справка». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 5 (к п. 2.3 Инструкции о мерах социальной защиты, осуществляемых в случае гибели (смерти), причинения телесных повреждений или иного вреда здоровью прокуроров органов прокуратуры Российской Федерации в связи с их служебной деятельностью)
--------------------------------------------------------------------------- ¦Угловой штамп органа ¦Генеральному директору ¦ ¦прокуратуры ¦страховой компании ¦ -------------------------------------+------------------------------------- Справка Сообщаю, что ___________________________________________________________________________ (занимаемая должность __________________________________________________________________________, фамилия, имя, отчество) работающему в ____________________________________________________________, (орган прокуратуры Российской Федерации) в связи со служебной деятельностью причинено увечье (или иное повреждение здоровью), не исключающее возможность заниматься профессиональной деятельностью и не повлекшее стойкую утрату трудоспособности. Заверенная копия листа нетрудоспособности прилагается. Среднемесячная заработная плата ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) на дату получения повреждения здоровья составляет ___________________________________________________________________________ (цифрами и прописью) Страховая сумма (12-кратный среднемесячный заработок) составляет ___________________________________________________________________________ (цифрами и прописью) Справка направляется для решения вопроса о выплате страховой суммы в соответствии с законодательством Российской Федерации по случаю получения застрахованным лицом в связи со служебной деятельностью телесных повреждений или иного вреда здоровью, не повлекших стойкую утрату трудоспособности, не повлиявших на возможность заниматься в дальнейшем профессиональной деятельностью. Руководитель _________________________________________________ (наименование органа прокуратуры, подпись, фамилия, инициалы) Начальник отдела планирования, труда, финансового, бухгалтерского учета и отчетности ____________________________ (подпись, фамилия, инициалы) М.П.
Источник - Приказ Генпрокуратуры России от 15.04.2010 № 165
Похожие документы
- Справка о присвоении адреса объекту недвижимости на территории городского поселения Пушкино Пушкинского муниципального района Московской области
- Справка о присвоении почтового адреса объекту недвижимости в Одинцовском районе Московской области
- Справка о принятых мерах в администрации сельского поселения Синьковское Дмитровского муниципального района Московской области по обращению гражданина
- Справка о принятии к рассмотрению заявления о выдаче вида на жительство (продлении вида на жительство) в Российской Федерации (рекомендуемый образец)
- Справка о принятых сумках и порожних сумках с наличными деньгами в кредитной организации (внутренних структурных подразделениях кредитной организации)