Справка военно-врачебной комиссии о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного застрахованным лицом

Приложение N 5 к Инструкции (п.п. "д" п. 12)

                           СПРАВКА N ___________
от "__" _________ ____ г.

Выдана ________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя и отчество)
в  том,  что  он(а)  действительно  в период прохождения   военной   службы
(военных сборов) "__" __________ ____ г. получил(а) _______________________
(тяжелое или легкое
___________________________________________________________________________
увечье (ранение, травму, контузию) или заболевание, указывается развернутый
___________________________________________________________________________
окончательный диагноз по завершении основного курса лечения)
в связи с чем находился(ась) на лечении
в _________________________________________________________________________
(указывается наименование лечебного учреждения)
с "__" ___________ ____ г. по "__" ____________ ____ г.
в _________________________________________________________________________
(указывается наименование лечебного учреждения)
с "__" ___________ ____ г. по "__" ____________ ____ г.
Справка  выдана  для  представления в страховую организацию для решения
вопроса о выплате страховой суммы.

Председатель
военно-врачебной комиссии         ___________  ____________________________
(подпись)       (фамилия и инициалы)

Секретарь
военно-врачебной комиссии         ___________  ____________________________
(подпись)       (фамилия и инициалы)
М.П.

Источник - Приказ ФСБ России от 21.09.2009 № 477 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)