Страховой полис обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Приложение N 2 к Приказу Министерства финансов Российской Федерации от 01.07.2009 N 67н

___________________________________________________________________________
(наименование страховщика)

СТРАХОВОЙ ПОЛИС серия _____ N __________
обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств

Срок действия договора с __ ч. __ мин.          "__" ________ 20__ г.
по 23 ч. 59 мин. 59 сек. "__" ________ 20__ г.

Страхование распространяется на страховые случаи, произошедшие   в   период
использования  транспортного  средства  в течение срока действия договора с
_________  20__  г. по ________ 20__ г., с _______ 20__ г. по ________ 20__
г., с _________ 20__ г. по ________ 20__ г.

1. Страхователь ___________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя,
отчество  1  гражданина)
Собственник транспортного средства ________________________________________
(полное наименование юридического лица
___________________________________________________________________________
или фамилия, имя, отчество гражданина)
2. Транспортное средство
Марка, модель транспортного средства ______________________________________
Идентификационный номер транспортного средства ____________________________
Паспорт транспортного средства, свидетельство о  регистрации  транспортного
средства,   технический   паспорт,   технический  талон  (либо  аналогичный
документ): ________________________________________________________________
(вид документа, серия, номер)
Государственный регистрационный знак транспортного средства _______________
3. Договор заключен в отношении:
-------------
неограниченного количества лиц, допущенных к управлению ¦           ¦
транспортным средством                                  ¦           ¦
+-----------+
лиц, допущенных к управлению транспортным средством     ¦           ¦
-------------

---------------------------------------------------------------------------
N ¦Лица, допущенные к управлению транспортным¦Водительское удостоверение
п/п¦  средством (фамилия, имя, отчество  1 )  ¦      (серия, номер)
----+------------------------------------------+---------------------------
¦                                          ¦
----+------------------------------------------+---------------------------
¦                                          ¦
----+------------------------------------------+---------------------------
¦                                          ¦
----+------------------------------------------+---------------------------

4.  Страховая  сумма,  в  пределах  которой  страховщик   при   наступлении
каждого  страхового  случая  (независимо  от количества страховых случаев в
течение   срока  действия  договора  обязательного  страхования)  обязуется
возместить потерпевшим причиненный вред, составляет:
в  части  возмещения  вреда,  причиненного  жизни  или здоровью каждого
потерпевшего, - не более 160 тыс. рублей;
в   части   возмещения   вреда,   причиненного   имуществу   нескольких
потерпевших, - не более 160 тыс. рублей;
в части возмещения вреда, причиненного имуществу одного потерпевшего, -
не более 120 тыс. рублей.
5. Страховой случай - наступление гражданской   ответственности   владельца
транспортного  средства  за  причинение вреда жизни, здоровью или имуществу
потерпевших  при  использовании транспортного средства, влекущее за собой в
соответствии  с договором обязательного страхования обязанность страховщика
осуществить страховую выплату.
6. Страховой полис действует на территории Российской Федерации.
7. Страховая премия ______ рублей.
8. Особые отметки _________________________________________________________
Дата заключения договора "__" _________ 20__ г.

Страхователю   выданы  Правила  обязательного    страхования    гражданской
ответственности  владельцев  транспортных  средств, перечень представителей
страховщика в субъектах Российской Федерации согласно приложению и 2 бланка
извещения о дорожно-транспортном происшествии.

Страхователь:                         Страховщик/представитель страховщика:
_________________                     __________ (________________________)
(подпись)                          (подпись)  (фамилия, имя, отчество)

"__" __________________ 20__ г.
(дата выдачи полиса)

Оборотная   сторона   страхового   полиса     обязательного     страхования
гражданской ответственности владельца транспортного средства

Особые отметки (продолжение): _____________________________________________
___________________________________________________________________________

Источник - Приказ Минфина России от 01.07.2009 № 67н (с изменениями и дополнениями на 2012 год)