Сведения о количестве и характере наступивших страховых случаев, об осуществленных и о предстоящих страховых выплатах, рассматриваемых и неурегулированных требованиях потерпевших о страховых выплатах в период действия прекращенного договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта (форма для предоставления сведений)
Документ относится к группе «Требования». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Страхователю: _____________________________________ от ________________________________________________ (наименование страховщика) адрес _____________________________________________ телефон: _______, факс: _______, эл. адрес: _______ Сведения о количестве и характере наступивших страховых случаев, об осуществленных и о предстоящих страховых выплатах, рассматриваемых и неурегулированных требованиях потерпевших о страховых выплатах в период действия прекращенного договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта (форма для предоставления сведений) Договор обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта N ___ от "___"________ ___ г. ____________________________ __________________________________________ прекращен с "___"________ ___ г. (наименование, адрес объекта) В связи с прекращением договора на основании п. 6 ст. 10 Федерального закона от 27.07.2010 N 225-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте" __________________________________ предоставляет (наименование страховщика) сведения о количестве и характере наступивших страховых случаев, об осуществленных и о предстоящих страховых выплатах, рассматриваемых и неурегулированных требованиях потерпевших о страховых выплатах в период действия прекращенного Договора страхования N ___ от "___"________ ___ г.: --------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование ¦ Количество и характер страховых ¦ Страховые выплаты (руб.) ¦Неурегулированные¦ ¦застрахованного ¦ случаев ¦ ¦ требования ¦ ¦опасного +----------------------------------+---------------------------+ потерпевших ¦ ¦объекта ¦урегулированных ¦находящихся ¦осуществленные¦предстоящие ¦ о страховых ¦ ¦ +---------------------+на ¦ ¦(заявленные,¦ выплатах ¦ ¦ ¦ущерб ¦ущерб жизни¦рассмотрении¦ ¦но не ¦в период действия¦ ¦ ¦имуществу¦и здоровью ¦ ¦ ¦оплаченные) ¦ указанного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ договора ¦ +----------------+---------+-----------+------------+--------------+------------+-----------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ +----------------+---------+-----------+------------+--------------+------------+-----------------+ ¦Опасный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦производственный¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦объект ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по адресу: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+---------+-----------+------------+--------------+------------+-----------------+ ¦(или: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гидротехнический¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦объект ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по адресу: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦_______________)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+---------+-----------+------------+--------------+------------+-----------------+ ¦ИТОГО: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------+---------+-----------+------------+--------------+------------+------------------ Приложение: 1. Копии подтверждающих документов. 2. Документы, подтверждающие прекращение договора страхования опасного объекта. 3. Документы, подтверждающие полномочия лица, представляющего интересы страховщика. "___"________ ___ г. ___________________ (подпись) М.П.
Источник - Кабанов О.М.
Похожие документы
- Сведения о качестве ссуд, ссудной и приравненной к ней задолженности (ссуды), требования по получению процентных доходов по ссудам кредитной организации
- Сведения для заполнения расчетных документов на перечисление налогов, сборов и иных обязательных платежей в бюджетную систему Российской Федерации в соответствии с определением арбитражного суда об удовлетворении заявления о намерении погасить требования к должнику об уплате обязательных платежей в полном объеме
- Сведения об исковых требованиях и судебных решениях, вступивших в законную силу
- Сведения об активах и пассивах кредитной организации по срокам востребования и погашения (месячная, квартальная форма)
- Сведения о финансовом состоянии, подтверждающие соответствие претендентов требованиям, для участия в проведении аккредитации подрядчиков и поставщиков на закупку продукции, работ и услуг для муниципальных нужд социальной сферы и нужд ЖКХ муниципального образования "Домодедовский район" Московской области. Форма № 8