Талон на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи
Документ относится к группе «Талон». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 1 к Порядку направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
от 5 октября 2005 г. N 617
ОБРАЗЕЦ
ТАЛОН N 2 на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи (заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения) в медицинское учреждение _____________________ ----------------- СНИЛС _______________ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-- 1. Код ------- 2. Номер ----------------------------------------------- категории ¦ ¦ ¦ ¦ страхового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ льготы --+-+-- полиса ОМС --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ------------------------------------------------------------------------------------ 3. Ф.И.О. ¦ -----------------+------------------------------------------------------------------ 4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен. ¦5. Дата рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------------------+------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+------------------- 6. Документ, удостоверяющий личность ¦ (название, серия и номер): ¦ --------------------------------------------------+--------------------------------- 7. Адрес регистрации по месту жительства: ¦ ------------------------------------------+----------------------------------------- 8. Код территории: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----------- 9. Ф.И.О. сопровождающего ¦ ---------------------------+-------------------------------------------------------- 10. Пол: 1 - муж.; 2 - жен. ¦11. Дата рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------------------+------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+------------------- 12. Документ, удостоверяющий личность ¦ (название, серия и номер): ¦ --------------------------------------------------+--------------------------------- 13. Адрес регистрации по месту жительства: ------------------------------------------------------------------------------------ 14. Маршрут следования: ------------------------------------------------------------------------------------ Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения Печать ------------------------------------------------------------------------------------
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 05.10.2005 № 617
Похожие документы