Талон о прохождении дополнительного медицинского осмотра работника, занятого на работах с вредными и/или опасными производственными факторами
Документ относится к группе «Талон». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение 2 к Письму ФСС РФ от 02.03.2006 N 02-18/06-1980
Образец
ТАЛОН о прохождении дополнительного медицинского осмотра работника, занятого на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами
------------------------------------------------------------------ ¦Наименование медицинского учреждения ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦Наименование работодателя ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦Регистрационный номер страхователя ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦Ф.И.О. застрахованного ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦Дата рождения ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦Отметки о прохождении врачей и проведенных ¦Подпись врача (Дата)¦ ¦лабораторных и функциональных исследований:¦ ¦ +-------------------------------------------+--------------------+ ¦Терапевт ¦ ¦ +-------------------------------------------+--------------------+ ¦Эндокринолог ¦ ¦ +-------------------------------------------+--------------------+ ¦Хирург ¦ ¦ +-------------------------------------------+--------------------+ ¦Невролог ¦ ¦ +-------------------------------------------+--------------------+ ¦Офтальмолог ¦ ¦ +-------------------------------------------+--------------------+ ¦Уролог (для мужского населения) ¦ ¦ +-------------------------------------------+--------------------+ ¦Клинический анализ мочи ¦ ¦ +-------------------------------------------+--------------------+ ¦Исследование уровня холестерина в крови ¦ ¦ +-------------------------------------------+--------------------+ ¦Исследование уровня сахара в крови ¦ ¦ +-------------------------------------------+--------------------+ ¦Электрокардиография ¦ ¦ +-------------------------------------------+--------------------+ ¦Флюорография (1 раз в год) ¦ ¦ +-------------------------------------------+--------------------+ ¦Маммография (для женщин в возрасте 40 - 55 ¦ ¦ ¦лет 1 раз в 2 года) или УЗИ молочной железы¦ ¦ +-------------------------------------------+--------------------+ ¦УЗИ предстательной железы (по медицинским ¦ ¦ ¦показаниям) ¦ ¦ --------------------------------------------+--------------------- Отметка медицинского учреждения (штамп) (подлежит возврату работодателю после прохождения дополнительного медицинского осмотра)
Источник - Письмо ФСС РФ от 02.03.2006 № 02-18/06-1980
Похожие документы
- Талон о доставке комплекта стандартного (базового) пакета программного обеспечения в общеобразовательное учреждение Российской Федерации. Форма № 1
- Талон на прием к врачу для Наро-Фоминского муниципального района Московской области
- Талон на прием к врачу. Форма № 025-4/у-88
- Талон на право вождения спецавтотранспорта (механизма) сторонней организации по аэродрому (без права подъезда к ВС) (образец)
- Талон на право вождения спецмашин по аэродрому (с правом выполнения работ по эксплуатационному содержанию летного поля аэродрома) (образец)