Требование гражданина (или: законного представителя гражданина, организации) об опровержении средством массовой информации не соответствующих действительности и порочащих честь и достоинство (и/или деловую репутацию) сведений

__________________________________
(наименование средства
массовой информации)
адрес ____________________________

от _______________________________
(Ф.И.О. или наименование)
адрес ____________________________

ТРЕБОВАНИЕ об опровержении средством массовой информации не соответствующих действительности и порочащих честь и достоинство (и/или деловую репутацию) сведений

    В ______________________________________________________, выпуск N ____
(наименование средства массовой информации)
от  "___"__________  ____  г.,   были  представлены  сведения  о  том,  что
_____________________________________.

Данные сведения не соответствуют действительности и порочат честь и достоинство (и/или деловую репутацию), поскольку ___________________, что подтверждается _____________________________.

На основании вышеизложенного и в соответствии со ст. 43 Закона РФ от 27.12.1991 N 2124-1 "О средствах массовой информации" прошу опровергнуть представленные вами сведения.

Приложение:

1. Копия выпуска N ___ от "___"__________ ____ г.

2. Документы, подтверждающие, что сведения, опубликованные средством массовой информации, не соответствуют действительности и порочат честь и достоинство (и/или деловую репутацию) заявителя.

    "___"__________ ____ г.

____________________/___________________________
(подпись)         (расшифровка подписи)