Требование страхователя по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта бесплатной выдачи страховщиком дубликата страхового полиса в связи с утратой

                           ________________________________________________
(наименование страховщика)
адрес: ________________________________________,
телефон: _______________________________________

от _____________________________________________
(наименование/Ф.И.О. владельца опасного объекта)
адрес: ________________________________________,
телефон: _______________________________________

Требование
по договору обязательного страхования
гражданской ответственности владельца
опасного объекта бесплатной
выдачи страховщиком дубликата страхового
полиса в связи с утратой  1

_____________________________________ (далее - "страхователь") является
владельцем опасного объекта ___________________________, что подтверждается
(наименование, адрес объекта)
__________________________.
"___"________ ___ г. между страхователем и ____________________________
(далее - "страховщик")   был   заключен  договор  страхования   гражданской
ответственности N __, в связи с чем страхователю был выдан  страховой полис
N _________.
В результате _________________________________ страховой полис утрачен.
(обстоятельства, подтверждение)

Согласно пп. 6 п. 1 ст. 11 Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте" страхователь вправе требовать от страховщика бесплатной выдачи дубликата страхового полиса в случае его повреждения или утраты.

В соответствии с вышеизложенным и на основании пп. 6 п. 1 ст. 11 Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте" просьба выдать дубликат страхового полиса N ____ в срок до ____________________________.

Приложения:

1. Документы, подтверждающие владение страхователя опасным объектом.

2. Документы, подтверждающие полномочия лица, действующего от имени страхователя.

3. Документы, подтверждающие утрату страхового полиса.

    "___"________ ___ г.

___________________
(подпись)