Требование страховщика о возврате излишне выплаченной суммы страхового возмещения в связи с освобождением его от выплаты страхового возмещения (полностью или в части) по причине отказа страхователя (выгодоприобретателя) от своего права требования к лицу, ответственному за убытки, возмещенные страховщиком

                       Страхователю _______________________________________

от _________________________________________________
(наименование страховщика)
адрес места нахождения: ____________________________
телефон: _______, факс: _______, эл. адрес: ________

Требование
о возврате излишне выплаченной суммы страхового возмещения
в связи с освобождением страховщика от выплаты страхового
возмещения (полностью или в части) по причине отказа
страхователя (выгодоприобретателя) от своего права
требования к лицу, ответственному за убытки, возмещенные
страховщиком

"___"________ ___ г. между ___________________ и ______________________
(указать страховщика)  (указать страхователя)
был заключен договор имущественного страхования N _____ сроком на ________.
Согласно  ст. ___ договора N ___ от "___"________ ___ г. к страховщику,
выплатившему  страховое  возмещение, переходит в пределах выплаченной суммы
право  требования,  которое страхователь (или: выгодоприобретатель) имеет к
лицу, ответственному за убытки, возмещенные в результате страхования.
По  страховому  случаю, наступившему "___"________ ___ г., страхователю
(или:   выгодоприобретателю)   выплачено   страховое   возмещение  в  сумме
___________________  рублей, а  лицом,  ответственным  за  убытки, признано
__________________________________________________________________________.
(наименование или Ф.И.О., адрес)
При  этом  страховщику  переданы  все  документы и доказательства, сообщены
все  сведения,  необходимые  для  осуществления  перешедшего  к  нему права
требования.
Вместе  с  тем  страхователь  (или:  выгодоприобретатель)  отказался от
своего  права  требования в размере _________ рублей к лицу, ответственному
за     убытки,     возмещенные     страховщиком,     что     подтверждается
________________________________.
(обстоятельства, доказательства)
В  связи  с  вышеизложенным  и  на  основании п. 4 ст. 965 Гражданского
кодекса  РФ просьба вернуть излишне выплаченную сумму страхового возмещения
в   размере   __________   рублей  по  причине  отказа  страхователя  (или:
выгодоприобретателя)  от  своего права требования к лицу, ответственному за
убытки, возмещенные страховщиком, в срок до ________________.

Приложение:
1.  Документы, подтверждающие полномочия лица, представляющего интересы
страховщика.
2.   Документы,  подтверждающие  освобождение  ответственного  лица  от
требований.

Руководитель (представитель) страховщика
___________________
(подпись)
М.П.
"___"________ ___ г.

Источник - Кабанов О.М.