Заключительный акт по результатам медицинского осмотра
"Утвержден" председатель врачебной комиссии _______________________________ (должность, Ф.И.О.) "___"________ ____ г. м.п. Заключительный акт от "___"________ ____ г. по результатам медицинского осмотра за ____ год работников ________________________________ (наименование организации) г. __________ "___"________ ___ г. ______________________________________________________________________, (наименование медицинской организации, ОГРН, ИНН) по адресу: _______________________________________________________________, проведен медицинский осмотр работников ____________________________________ (наименование работодателя) общей численностью ______ человек, в том числе: женщин - ______ человек, работников в возрасте до 18 лет - _______ человек, работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности - ___ человек; работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда - ________; численность работников, занятых на работах, при выполнении которых обязательно проведение периодических медицинских осмотров (обследований) в целях охраны здоровья населения, предупреждения возникновения и распространения заболеваний - __ человек, из них: женщин - ______ человек, работников в возрасте до 18 лет - _______ человек, работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности - _ человек; численность работников, подлежащих периодическому медицинскому осмотру - ___ человек, из них: женщин - ______ человек, работников в возрасте до 18 лет - _______ человек, работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности __ человек; численность работников, прошедших периодический медицинский осмотр - ____ человек, из них: женщин - ______ человек, работников в возрасте до 18 лет - _______ человек, работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности - _ человек.
Процент охвата работников периодическим медицинским осмотром - ___ процентов.
Список лиц, прошедших периодический медицинский осмотр:
---------------------------------------------------------------------------------- ¦N по ¦Ф.И.О. ¦Пол ¦дата ¦структурное ¦краткое ¦Примечания ¦ ¦порядку ¦ ¦ ¦рождения ¦подразделение¦заключение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медкомиссии¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+----------+---------+----------+-------------+-----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+----------+---------+----------+-------------+-----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+----------+---------+----------+-------------+-----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+----------+---------+----------+-------------+-----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+----------+---------+----------+-------------+-----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+----------+---------+----------+-------------+-----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------+----------+---------+----------+-------------+-----------+------------
Численность работников, не завершивших периодический медицинский осмотр - _ человек, в том числе:
женщин - __ человек,
работников в возрасте до 18 лет - __ человек,
работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности - __ человек.
Список работников, не завершивших периодический медицинский осмотр:
---------------------------------------------------------------------------------- ¦N по ¦Ф.И.О. ¦Пол ¦дата ¦структурное ¦Краткое ¦Примечания ¦ ¦порядку ¦ ¦ ¦рождения ¦подразделение¦заключение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предыдущей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медкомиссии¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+----------+---------+----------+-------------+-----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+----------+---------+----------+-------------+-----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+----------+---------+----------+-------------+-----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+----------+---------+----------+-------------+-----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+----------+---------+----------+-------------+-----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+----------+---------+----------+-------------+-----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------+----------+---------+----------+-------------+-----------+------------
Численность работников, не прошедших периодический медицинский осмотр, в том числе:
женщин - __ человек,
работников в возрасте до 18 лет - __ человек,
работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности - __человек.
Список работников, не прошедших периодический медицинский осмотр:
---------------------------------------------------------------------------------- ¦N по ¦ФИО ¦Пол ¦дата ¦структурное ¦Краткое ¦Причина не ¦ ¦порядку ¦ ¦ ¦рождения ¦подразделение¦заключение ¦прохождения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предыдущей ¦медосмотра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медкомиссии¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+---------+----------+----------+-------------+-----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+---------+----------+----------+-------------+-----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+---------+----------+----------+-------------+-----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+---------+----------+----------+-------------+-----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+---------+----------+----------+-------------+-----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+---------+----------+----------+-------------+-----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------+---------+----------+----------+-------------+-----------+------------
Численность работников, не имеющих медицинских противопоказаний к работе - __ человек.
Численность работников, имеющих временные медицинские противопоказания к работе - ____ человек.
Численность работников, имеющих постоянные медицинские противопоказания к работе - ___ человек.
Численность работников, нуждающихся в проведении дополнительного обследования (заключение не дано) - ___ человек.
Численность работников, нуждающихся в обследовании в центре профпатологии - __ человек.
Численность работников, нуждающихся в амбулаторном обследовании и лечении - __ человек.
Численность работников, нуждающихся в стационарном обследовании и лечении - __ человек.
Численность работников, нуждающихся в санаторно-курортном лечении - ___ человек.
Численность работников, нуждающихся в диспансерном наблюдении - __ человек.
Список лиц с установленным предварительным диагнозом профессионального заболевания:
---------------------------------------------------------------------------------- ¦N по ¦ФИО ¦Пол ¦дата ¦структурное ¦Краткое ¦Вредные и (или) ¦ ¦порядку ¦ ¦ ¦рождения ¦подразделение,¦заключение ¦опасные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профессия ¦медкомиссии¦производственные¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦факторы и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦работы ¦ +---------+--------+-------+---------+--------------+-----------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+--------+-------+---------+--------------+-----------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+--------+-------+---------+--------------+-----------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+--------+-------+---------+--------------+-----------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+--------+-------+---------+--------------+-----------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+--------+-------+---------+--------------+-----------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------+--------+-------+---------+--------------+-----------+-----------------
Перечень впервые установленных хронических соматических заболеваний с указанием класса заболеваний по Международной классификации болезней - 10 (далее - МКБ-10): _______________________________________________.
Перечень впервые установленных профессиональных заболеваний с указанием класса заболеваний по МКБ-10: ___________________________________.
Результаты выполнения рекомендаций предыдущего заключительного акта: ________________.
Рекомендации работодателю по реализации комплекса оздоровительных мероприятий, включая профилактические и другие мероприятия - ______________________________________________.
Подписи: Главный врач МСЧ Главный врач СЭН Руководитель Председатель (поликлиники) на транспорте предприятия профкома предприятия _________________ __________________ ____________ ____________ (Ф.И.О.) (Ф.И.О.) (Ф.И.О.) (Ф.И.О.) Цеховой врач Врач СЭС (СЭО) (врач-терапевт) _________________ __________________ (Ф.И.О.) (Ф.И.О.) м.п. м.п. м.п. м.п.
- Профилактические и противоэпидемические мероприятия, проводимые на территориях и в организациях, обслуживаемых ФМБА России
- Профилактические и противоэпидемические мероприятия проводимые (с нарастающим итогом) на территориях и организациях, обслуживаемых ФМБА России
- Типовые формы актуализированных карт-схем лесных страт
- Типовой акт экспертного контроля
- Типовой акт отбора проб для контроля за наноматериалами