Запрос медицинской организации (медицинского работника) согласия гражданина (законного представителя гражданина) на медицинское вмешательство

                                   ________________________________________
(Ф.И.О. пациента или его законного
представителя)
адрес: _________________________________

от _____________________________________
(наименование медицинской организации
или Ф.И.О. медицинского работника)
адрес: ________________________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
адрес эл. почты: _______________________

Запрос
согласия на медицинское вмешательство

В связи с ____________________________________________________________,
(полная информация в доступной форме о целях, методах оказания
медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах
медицинского вмешательства, о его последствиях, а также
о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи)
а  также  на   основании ч. 1 ст. 20  Федерального  закона  от   21.11.2011
N 323-ФЗ "Об основах  охраны  здоровья  граждан в Российской Федерации"  1
просьба в срок до ___ часов ___ минут "___"__________ ____ г. дать согласие
на медицинское вмешательство в форме ______________________________________
(вариант медицинского вмешательства)
в отношении пациента ____________________ с диагнозом ____________________.
(Ф.И.О., дата рождения)
При отказе от медицинского вмешательства возможны следующие последствия
такого отказа - __________________________________________________________.
(в доступной форме разъясняются последствия отказа)

(Вариант:
Приложение:
1. Документы, подтверждающие полномочия  лица, подписывающего  запрос.)

"___"__________ ____ г.

Лицо, осуществляющее запрос:
______________________/_________________
(подпись)         (Ф.И.О.)
М.П.