Заявка на включение лекарственных средств и изделий медицинского назначения в формулярный перечень
Документ относится к группе «Формуляр». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения Московской области от 29 декабря 2008 г. N 1025
ЗАЯВКА _____________________ (УКАЗАТЬ Ф.И.О., ДОЛЖНОСТЬ) НА ВКЛЮЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ В ПЕРЕЧЕНЬ (УКАЗАТЬ НАЗВАНИЕ ПЕРЕЧНЯ)
--------------------------------------------------------------------------- ¦Название препарата ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+-----------------+ ¦Компания-производитель ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+-----------------+ ¦МНН ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+-----------------+ ¦Суточная доза и режим дозирования ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+-----------------+ ¦Форма выпуска ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+-----------------+ ¦Показания для включения ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+-----------------+ ¦Длительность курса (или постоянное назначение) ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+-----------------+ ¦Преимущества нового препарата, обуславливающие ¦ ¦ ¦необходимость его включения в формулярный перечень ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+-----------------+ ¦Доказательная база ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+-----------------+ ¦Клиническая эффективность ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+-----------------+ ¦Экономическая эффективность ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+-----------------+ ¦Опыт применения в Московской области (конкретное ¦ ¦ ¦лечебное учреждение, количество больных, на которых ¦ ¦ ¦препарат оказал эффективное действие) ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+-----------------+ ¦Существуют ли критерии назначения ЛС при обсуждаемой ¦ ¦ ¦нозологической форме ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+-----------------+ ¦Возможность использования при других нозологических ¦ ¦ ¦формах ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+-----------------+ ¦Аналоги, включенные в формулярный перечень ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+-----------------+ ¦Стоимость лечения новым ЛС одного больного в год ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+-----------------+ ¦Ориентировочное количество больных в Московской ¦ ¦ ¦области, нуждающихся в данном препарате (основание) ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+-----------------+ ¦Существующая практика ведения больных с данной ¦ ¦ ¦нозологической формой в Московской области ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+-----------------+ ¦Наличие препарата в других перечнях РФ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+-----------------+ ¦Стоимость ведения больных с данной нозологией ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+-----------------+ ¦Подразумевает ли исключение препаратов формулярного ¦ ¦ ¦перечня/включение новых ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+-----------------+ ¦Стоимость включения препарата в формуляр для всех ¦ ¦ ¦пациентов ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+-----------------+ ¦Источники финансирования ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+-----------------+ ¦Пути контроля назначения препарата ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+-----------------+ ¦Необходимость обучения врачей практике назначения ¦ ¦ ¦препарата ¦ ¦ --------------------------------------------------------+------------------ Дата Подпись
Источник - Приказ Министерства здравоохранения МО от 29.12.2008 № 1025
Похожие документы
- Служебный формуляр машиниста (помощника машиниста) специального железнодорожного подвижного состава
- Служебный формуляр машиниста (помощника машиниста) локомотива (МВПС). Форма № ТУ-57
- Служебный формуляр машиниста (помощника машиниста) локомотива (МВПС). Форма № ТУ-57 0356855
- Порядок ведения служебного формуляра машиниста (помощника машиниста) локомотива (МВПС)
- Ремонтный формуляр