Заявление лица, вступающего в брак, о согласии на бесплатное медицинское обследование

                  Главному врачу __________________________________________
(полное наименование медицинского учреждения
государственной или муниципальной системы
здравоохранения по месту жительства заявителя)
адрес: __________________________________________________

от ______________________________________________________
(Ф.И.О. лица, вступающего в брак)
адрес: _________________________________________________,
телефон: ________, факс: _______, эл. адрес: ____________

Заявление
о согласии на бесплатное
медицинское обследование

Я намереваюсь вступить в брак.
С  целью предупреждения возможных наследственных заболеваний у будущего
потомства,  а  также сохранения здоровья  самих  супругов и  на   основании
п. 1 ст.  15 Семейного кодекса Российской Федерации  1  заявляю  о согласии
перед вступлением в брак на бесплатное медицинское обследование в _________
___________________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
в следующем порядке: ____________________________________________ в срок до
(порядок и программа обследования)
"__"________ ____ г.

"___"________ ___ г.

Заявитель:
___________________/______________
(подпись)        (Ф.И.О.)