Заявление на подтверждение соответствия безопасности и качества (муки, хлебобулочных, макаронных изделий)

Приложение 3 к Инструкции по организации и проведению в административных округах, на транспорте, на метрополитене санитарно-эпидемиологических экспертиз, исследований и испытаний муки, хлебобулочных и макаронных изделий и выдаче сертификатов качества

Регистрационный номер:                      Главному врачу ФГУЗ
N _________________________                 "Центр гигиены и
"___" _____________ 200_ г.                 эпидемиологии
Отдел N ___________________                 в городе Москве"
Врач ______________________                 Иваненко А.В.

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОДТВЕРЖДЕНИЕ СООТВЕТСТВИЯ БЕЗОПАСНОСТИ И КАЧЕСТВА

Заявитель ________________________________________________________
(наименование юридического лица,
__________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)
Юридический адрес ________________________________________________
__________________________________________________________________
Тел., факс _______________________________________________________
Просит провести подтверждение соответствия безопасности и качества
__________________________________________________________________
(наименование продукции, код ОКПО, ТН ВЭД)
на соответствие ГОСТ, ТУ (показатели качества) __________________,
(условиям договора) ______________________________________________
на соответствие СанПиН 2.3.2.1078-01 (по показателям безопасности)
__________________________________________________________________
(при необходимости)
Масса партии ____ тонн, _________ вагонов, а/м, теплоходов, другое
__________________________________________________________________
Дата и номер контракта (договора) на поставку (куплю-продажу) ____
__________________________________________________________________
Отправитель ______________________________________________________
(страна, регион; предприятие, фирма)
Получатель _______________________________________________________
(страна, регион; предприятие, фирма)
Происхождение продукции (изготовитель продукции) _________________
__________________________________________________________________
Таможенный пункт _________________________________________________
Дополнительные сведения __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Планируемая дата поступления (отгрузки) __________________________

Оплату работ и услуг гарантируем

Руководитель _________________        Подпись ____________________
М.П.

Источник - Приказ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве" от 23.06.2006 № 147