Заявление на проведение санэпидэкспертизы на соответствие/несоответствие гигиеническим нормативам методов уничтожения продукции

Приложение 1.8 к Инструкции по организации и проведению ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" и его филиалами в административных округах, на транспорте, на метрополитене санитарно-эпидемиологических экспертиз, обследований, исследований, испытаний и токсикологических, гигиенических и иных видов оценок

Регистрационный номер:                                  Главному врачу ФГУЗ
N ____________________________                          "Центр гигиены
"_____" ________________ 200 г.                         и эпидемиологии
Отдел N ______________________                          в городе Москве"
Врач __________________________                         Иваненко А.В.

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ САНЭПИДЭКСПЕРТИЗЫ
НА СООТВЕТСТВИЕ/НЕСООТВЕТСТВИЕ ГИГИЕНИЧЕСКИМ
НОРМАТИВАМ МЕТОДОВ УНИЧТОЖЕНИЯ ПРОДУКЦИИ

Заявитель _________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
ИНН/КПП _______________________________ номер телефона, факса _____________
юридический адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
фактический адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование продукции ____________________________________________________
производства ______________________________________________________________
адрес места уничтожения продукции _________________________________________
___________________________________________________________________________
лицензия  организации,  осуществляющей  уничтожение   продукции  (N,  дата,
срок действия) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу  провести  санитарно-эпидемиологическую экспертизу метода уничтожения
продукции.
Заявитель обязуется:
- предоставить  все   необходимые  материалы   и  документы для  проведения
санитарно-эпидемиологической экспертизы;
- оплатить  все   расходы    на   проведение   санитарно-эпидемиологической
экспертизы.
Заявитель    поручает   выполнять   все   действия  от   имени   Заявителя,
связанные   с    проведением    санитарно-эпидемиологической    экспертизы,
___________________________________________________________________________
(наименование организации; Ф.И.О. и паспортные данные поверенного)
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются документы:
информационные материалы об уничтожаемой продукции,
копия лицензии организации, осуществляющей уничтожение продукции.

Руководитель организации ____________________    подпись __________________
М.П.
Заявление принял __________________________________________________________
(подпись заведующего профильным отделом, Ф.И.О.)

Источник - Приказ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве" от 10.02.2006 № 37