Заявление о добровольном возмещении излишне полученных сумм ежемесячной доплаты к пенсии
Документ относится к группе «Заявление». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 6 к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению и выплате дополнительного социального обеспечения членам летных экипажей воздушных судов гражданской авиации и ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям работников организаций угольной
промышленности, утвержденному
приказом Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 30 октября 2012 г. N 351н
Форма
___________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОБРОВОЛЬНОМ ВОЗМЕЩЕНИИ ИЗЛИШНЕ ПОЛУЧЕННЫХ СУММ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ 1. Я, _________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ___________ Принадлежность к гражданству: __________________________________________________________________________, (указывается гражданство лица, которому установлена ежемесячная доплата к пенсии) проживающий(ая) в Российской Федерации: адрес места жительства _______________________________________ ___________________________________________________________________________ адрес места пребывания _______________________________________ ___________________________________________________________________________ адрес места фактического проживания _______________________________________ ___________________________________________________________________________ номер телефона _______________________________________ проживающий(ая) за пределами Российской Федерации: адрес места жительства на территории другого государства: _________________ ___________________________________________________________________________ (указывается на русском и иностранном языках) ___________________________________________________________________________ адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации: _________ ___________________________________________________________________________ --------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование документа, ¦ ¦ ¦удостоверяющего личность¦ ¦ +------------------------+------------------------------------------------+ ¦Серия, номер ¦ ¦Дата выдачи¦ ¦ +------------------------+----------------------+-----------+-------------+ ¦Кем выдан ¦ ¦ +------------------------+------------------------------------------------+ ¦Дата рождения ¦ ¦ +------------------------+------------------------------------------------+ ¦Место рождения ¦ ¦ -------------------------+------------------------------------------------- --- --- Пол: ¦ ¦ муж. ¦ ¦ жен. (сделать отметку в соответствующем квадрате) --- --- Являюсь получателем ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с: (сделать отметку в соответствующем квадрате) --- ¦ ¦ Федеральным законом от 27 ноября 2001 г. N 155-ФЗ "О дополнительном --- социальном обеспечении членов летных экипажей воздушных судов гражданской авиации" --- ¦ ¦ Федеральным законом от 10 мая 2010 г. N 84-ФЗ "О дополнительном --- социальном обеспечении отдельных категорий работников организаций угольной промышленности" --- --- В настоящее время ¦ ¦ работаю ¦ ¦ не работаю (сделать отметку --- --- в соответствующем квадрате) 2. Представитель (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть) ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество ее представителя) Адрес места жительства _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ Адрес места пребывания _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ Адрес фактического проживания _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ Номер телефона _____________________________________________ --------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование документа, ¦ ¦ ¦удостоверяющего личность¦ ¦ ¦представителя ¦ ¦ +------------------------+------------------------------------------------+ ¦Серия, номер ¦ ¦Дата выдачи¦ ¦ +------------------------+----------------------+-----------+-------------+ ¦Кем выдан ¦ ¦ -------------------------+------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование документа, подтверждающего¦ ¦ ¦полномочия представителя ¦ ¦ +---------------------------------------+---------------------------------+ ¦Серия, номер ¦ ¦Дата выдачи¦ ¦ +-------------+-------------+-----------+---------------------------------+ ¦Кем выдан ¦ ¦ --------------+------------------------------------------------------------ 3. Прошу производить удержания из доплаты к пенсии с "__" _________ 20__ г. (указать дату) --- ¦ ¦ в размере ___________________ % (сделать отметку в соответствующем --- квадрате) --- ¦ ¦ в сумме ____________ руб. ___ коп. --- в счет погашения излишне полученных сумм доплаты к пенсии _________________________ руб. __ коп. (указывается излишне полученная сумма дополнительного материального обеспечения) 4. Я предупрежден(а): о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение (прекращение выплаты пенсии), восстановление (получение пенсии), приостановление (поступление на работу, дающую право на ежемесячную доплату к пенсии) или возобновление (оставление работы, дающей право на доплату к пенсии) выплаты ежемесячной доплаты к пенсии; об ответственности за недостоверность или необоснованность данных, на основании которых была установлена доплата к пенсии. В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим излишних сумм доплаты к пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб. 5. К заявлению прилагаются документы: --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Наименование документа ¦ ¦п/п ¦ ¦ +----+--------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ -----+--------------------------------------------------------------------- С положениями, указанными в разделе 4 настоящего заявления о добровольном возмещении излишне полученных сумм ежемесячной доплаты к пенсии, ознакомлен(а). Расписку-уведомление получил(а). --------------------------------------------------------------------------- ¦Дата заполнения¦ Подпись гражданина ¦ Расшифровка подписи ¦ ¦ заявления ¦ (его представителя) ¦ (фамилия, инициалы) ¦ +---------------+------------------------+--------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------+------------------------+---------------------------------
Источник - Приказ Минтруда России от 30.10.2012 № 351н
Похожие документы
- Заявление о добровольном согласии на прохождение опроса с использованием компьютерного полиграфа в таможенных органах Российской Федерации
- Заявление о добровольном страховании многолетних насаждений
- Заявление о добровольном страховании урожая сельскохозяйственных культур и урожая многолетних насаждений
- Заявление о денежных дотациях детям из неполных семей (одиноких матерей) в Мытищинском муниципальном районе Московской области
- Заявление о декларировании товаров в упрощенном порядке организации-получателя (организации-отправителя) научных или коммерческих образцов, временно ввозимых в Российскую Федерацию (временно вывозимых из Российской Федерации за пределы таможенной территории Таможенного союза)