Заявление о досрочном прекращении полномочий патентного поверенного по доверенности

                                     __________________________________  1
(наименование федерального органа
исполнительной власти по
интеллектуальной собственности)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(наименование или Ф.И.О. заявителя)
адрес: ______________________________,
телефон: ____________ факс: _________,
адрес электронной почты: _____________

Заявление о досрочном прекращении полномочий патентного поверенного по доверенности

    _______________________________________________________, ИНН _________,
(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. предпринимателя)
КПП _________, ОГРН (ОГРНИП) ___________, адрес: _________________________,
в лице ________________, действующего на основании _______________________,
в соответствии    с п. 2 ст. 188 Гражданского кодекса Российской Федерации,
руководствуясь абз. 4 п. 4 Правил составления, подачи и рассмотрения заявки
на регистрацию товарного знака и знака обслуживания, утвержденных  Приказом
Роспатента от 05.03.2003 N 32, заявляет о досрочном прекращении  полномочий
патентного поверенного ___________________ по доверенности N ___________ от
"___"__________ ____ г.

"___"__________ ____ г.

_____________/____________________________/
(подпись)          (Ф.И.О.)
(М.П.)