Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии

Документ относится к группе «Счет». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.

Cкачать образец документа «Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии» в .DOC /.DOCX / .PDF / .RTF

Приложение N 1 к Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 3 июля 2012 г. N 12н

Форма

___________________________________________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)

Заявление о единовременной выплате
средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном
счете накопительной части трудовой пенсии

Фамилия ___________________________________________________________________
Имя ___________________ Отчество (при наличии) ____________________________
Число, месяц, год и место рождения ________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии _______________
___________________________________________________________________________
(заполняется негосударственным пенсионным фондом)
Страховой номер индивидуального лицевого
счета застрахованного лица       _________________________________________
---      ---
Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): ¦ ¦ муж. ¦ ¦ жен.
---      ---
Гражданство _______________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: наименование ___________________________
серия, номер ______________________ дата выдачи ___________________________
орган, выдавший документ __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства в Российской Федерации _____________________________
(почтовый адрес места
___________________________________________________________________________
жительства)
Адрес места пребывания в Российской Федерации _____________________________
(почтовый адрес места
___________________________________________________________________________
пребывания, заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места
пребывания)
Адрес места фактического проживания в Российской Федерации  ¹  ____________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места фактического проживания)
Адрес места жительства на территории другого государства  ²  ______________
___________________________________________________________________________
(заполняется на русском языке и языке государства проживания)
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________

Являюсь получателем (сделать отметки в соответствующих квадратах):
---
¦ ¦ трудовой пенсии по инвалидности;
---
---
¦ ¦ трудовой пенсии по случаю потери кормильца;
---
---
¦ ¦ пенсии по государственному пенсионному обеспечению;
---
---
¦ ¦ трудовой пенсии по старости;
---
---
¦ ¦ страховой  части  трудовой  пенсии   по   старости,   установленной
--- в    соответствии  с   пунктом   6  статьи  3  Федерального  закона
от 15  декабря  2001 г.  N 166-ФЗ  "О  государственном   пенсионном
обеспечении в Российской Федерации".
Прошу  назначить  единовременную выплату средств пенсионных накоплений,
учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии.
Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку
в соответствующем квадрате):
---
1) ¦ ¦ через   кредитную    организацию    путем    зачисления    на   счет
--- N _________________________________________________________________,
открытый в _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________,
(указывается полное наименование кредитной организации)
корр./сч. ____________________________________________________________,
БИК _________________________________ КПП ____________________________;
---
2) ¦ ¦ через организацию федеральной почтовой связи
---
_______________________________________________________________________;
(указывается почтовый адрес, по которому производится выплата)
---
3) ¦ ¦ наличными   денежными   средствами  через  кассу  негосударственного
--- пенсионного фонда.

Сведения  о  представителе застрахованного лица (законный представитель
недееспособного,   ограниченного  в  дееспособности  застрахованного  лица;
доверенное  лицо; организация, на которую возложено исполнение обязанностей
опекуна или попечителя)  ³  (нужное подчеркнуть):

фамилия,  имя,  отчество  законного  представителя,  доверенного  лица  или
наименование  организации,  на  которую  возложено  исполнение обязанностей
опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество ее представителя
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
адрес места жительства в Российской Федерации _____________________________
(почтовый адрес места
__________________________________________________________________________;
жительства)
адрес места пребывания в Российской Федерации _____________________________
(почтовый адрес места
__________________________________________________________________________;
пребывания, заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места
пребывания)
адрес места фактического проживания в Российской Федерации  ⁴  ____________
__________________________________________________________________________;
(почтовый адрес места фактического проживания)
юридический адрес организации, на которую возложено исполнение обязанностей
опекуна или попечителя ____________________________________________________
__________________________________________________________________________;
документ, удостоверяющий личность представителя: наименование _____________
серия, номер _____________________ дата выдачи ____________________________
орган, выдавший документ _________________________________________________;
документ,        подтверждающий          полномочия          представителя:
наименование ______________________________________________________________
номер _____________________________ дата выдачи ___________________________
орган, выдавший документ __________________________________________________
__________________________________________________________________________;
телефон законного  представителя  (доверенного лица), организации или лица,
ее представляющего ________________________________________________________

___________________________    ___________________________________________;
(дата заполнения заявления)           (подпись застрахованного лица
(его представителя))

Расписка-уведомление  о  регистрации заявления о единовременной выплате
средств  пенсионных  накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной
части трудовой пенсии, мною получена.

___________________________    ___________________________________________;
(дата получения расписки-            (подпись застрахованного лица
уведомления)                        (его представителя))

Расписка-уведомление  о  регистрации заявления о единовременной выплате
средств  пенсионных  накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной
части трудовой пенсии, направлена обратившемуся лицу  ⁵ :

---------------------------------------------------------------------------
¦Дата направления ¦   Способ    ¦ Работник негосударственного пенсионного ¦
¦    расписки-    ¦ направления ¦ фонда, направивший расписку-уведомление ¦
¦   уведомления   ¦  расписки-  +-----------------------------------------+
¦                 ¦ уведомления ¦ должность  ¦ подпись ¦   расшифровка    ¦
¦                 ¦             ¦            ¦         ¦ подписи (фамилия ¦
¦                 ¦             ¦            ¦         ¦   и инициалы)    ¦
+-----------------+-------------+------------+---------+------------------+
¦                 ¦             ¦            ¦         ¦                  ¦
------------------+-------------+------------+---------+-------------------

------------------------------ линия отреза -------------------------------

Расписка-уведомление о регистрации заявления
о единовременной выплате средств пенсионных накоплений,
учтенных на пенсионном счете накопительной части
трудовой пенсии

___________________________________________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)

Заявление  о  единовременной  выплате  средств  пенсионных  накоплений,
учтенных  на  пенсионном  счете   накопительной   части   трудовой   пенсии
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество застрахованного лица)
номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии _______________
и документы, представленные с заявлением, зарегистрировал:

---------------------------------------------------------------------------
¦Дата приема ¦Регистрационный ¦  Работник негосударственного пенсионного  ¦
¦ заявления  ¦номер заявления ¦фонда, осуществивший регистрацию заявления ¦
¦            ¦                +-------------------------------------------+
¦            ¦                ¦должность ¦подпись¦      расшифровка       ¦
¦            ¦                ¦          ¦       ¦   подписи (фамилия и   ¦
¦            ¦                ¦          ¦       ¦       инициалы)        ¦
+------------+----------------+----------+-------+------------------------+
¦            ¦                ¦          ¦       ¦                        ¦
-------------+----------------+----------+-------+-------------------------

1 Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.

2 Заполняется в случае, если лицо проживает за пределами территории Российской Федерации.

3 Заполняется в случае подачи заявления представителем застрахованного лица.

4 Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.

5 Заполняется работником негосударственного пенсионного фонда.

Источник - Приказ Минтруда России от 03.07.2012 № 12н

Похожие документы