28 марта 2024 года, четверг 13:34
В базе 55 000 документов За неделю добавлено +34

Заявление о государственной регистрации юридического лица при создании. Учредитель муниципального унитарного предприятия - муниципальное образование. Форма № Р11001 (образец заполнения)

Документ относится к группе «Регистр». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.

Приложение N 1 к Приказу ФНС России от 25.01.2012 N ММВ-7-6/25@



---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦0¦1¦
¦¦7000¦¦1013¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001
Код по КНД 1111501

Заявление
о государственной регистрации юридического лица при создании

1. Наименование юридического лица на русском языке

1.1. Полное
---------------------------------------------------------------------------------
¦М¦У¦Н¦И¦Ц¦И¦П¦А¦Л¦Ь¦Н¦О¦Е¦ ¦У¦Н¦И¦Т¦А¦Р¦Н¦О¦Е¦ ¦П¦Р¦Е¦Д¦П¦Р¦И¦Я¦Т¦И¦Е¦ ¦М¦Ы¦Т¦И¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦Щ¦И¦Н¦С¦К¦О¦Г¦О¦ ¦М¦У¦Н¦И¦Ц¦И¦П¦А¦Л¦Ь¦Н¦О¦Г¦О¦ ¦Р¦А¦Й¦О¦Н¦А¦ ¦"¦Ц¦Е¦Н¦Т¦Р¦ ¦Г¦Р¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦А¦Д¦О¦С¦Т¦Р¦О¦И¦Т¦Е¦Л¦Ь¦Н¦О¦Й¦ ¦Д¦Е¦Я¦Т¦Е¦Л¦Ь¦Н¦О¦С¦Т¦И¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

1.2. Сокращенное
---------------------------------------------------------------------------------
¦М¦У¦П¦ ¦М¦М¦Р¦ ¦"¦Ц¦Е¦Н¦Т¦Р¦ ¦Г¦Р¦А¦Д¦О¦С¦Т¦Р¦О¦И¦Т¦Е¦Л¦Ь¦Н¦О¦Й¦ ¦Д¦Е¦Я¦Т¦Е¦Л¦Ь¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦Н¦О¦С¦Т¦И¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2.  Адрес  (место   нахождения)   постоянно   действующего исполнительного органа
юридического  лица  (в  случае  отсутствия постоянно действующего исполнительного
органа  юридического лица - иного органа или лица, имеющих право  действовать  от
имени  юридического  лица без доверенности), по которому осуществляется  связь  с
юридическим лицом

-------------                                    -----
2.1. Почтовый индекс ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦  2.2. Субъект Российской Федерации ¦5¦0¦
--+-+-+-+-+--                                    --+--
(код)

2.3. Район              Наименование района (улуса и т.п.)
(улус и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦Р¦А¦Й¦О¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦М¦Ы¦Т¦И¦Щ¦И¦Н¦С¦К¦И¦Й¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2.4. Город              Наименование города (волости и т.п.)
(волость и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦М¦Ы¦Т¦И¦Щ¦И¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
Для служебных отметок регистрирующего органа

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦0¦2¦
¦¦7000¦¦1020¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

2.5. Населенный пункт   Наименование населенного пункта (села и т.п.)
(село и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2.6. Улица (проспект    Наименование улицы (проспекта и т.п.)
и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦У¦Л¦И¦Ц¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦С¦О¦В¦Е¦Т¦С¦К¦А¦Я¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2.7. Дом               Номер дома        2.8. Корпус            Номер корпуса
(владение и т.п.)      (владения и т.п.) (строение и т.п.)      (строения и т.п.)
---------------------  ----------------- ---------------------  -----------------
¦Д¦О¦М¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦К¦О¦Р¦П¦У¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--

2.9. Офис              Номер офиса
(квартира и т.п.)      (квартиры и т.п.)
---------------------  -----------------
¦О¦Ф¦И¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--

3. Сведения  о  размере  указанного  в  учредительных   документах   коммерческой
организации:

--- 1 - уставного капитала
¦3¦ 2 - складочного капитала
--- 3 - уставного фонда
4 - паевого фонда

------------------------------- ---------
Размер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1¦0¦0¦0¦0¦0¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рублей
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+--

4. Сведения о держателе реестра акционеров акционерного общества

---   1 - создаваемое акционерное общество
¦ ¦   2 - регистратор
---

сведения о регистраторе указываются в листе К заявления

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦0¦3¦
¦¦7000¦¦1075¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист Г заявления
страница 1

Сведения об учредителе - Российской Федерации,
субъекте Российской Федерации, муниципальном образовании

1. Учредителем является

1.1. --- 1 - Российская Федерация
¦3¦ 2 - субъект Российской Федерации
--- 3 - муниципальное образование

-----
1.2. Субъект Российской Федерации ¦5¦0¦
--+--
(код)

1.3. Наименование муниципального образования
---------------------------------------------------------------------------------
¦М¦Ы¦Т¦И¦Щ¦И¦Н¦С¦К¦И¦Й¦ ¦М¦У¦Н¦И¦Ц¦И¦П¦А¦Л¦Ь¦Н¦Ы¦Й¦ ¦Р¦А¦Й¦О¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2. Доля в уставном капитале (складочном капитале, уставном фонде, паевом фонде)

------------------------------- ---------
2.1. Номинальная стоимость доли ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1¦0¦0¦0¦0¦0¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рублей
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+--

2.2. Размер доли (в процентах или в виде дроби - десятичной или простой)  1

------- -------------------------------
2.2.1. Проценты     ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--- -------------------------------
2.2.2. Десятичная дробь ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

------------------------------- -------------------------------
2.2.3. Простая    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
дробь      --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--------------------------------
1     Указывается   в   отношении   учредителя   общества   с   ограниченной
ответственностью.

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦0¦4¦
¦¦7000¦¦1082¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист Г заявления
страница 2

3. Права учредителя осуществляет:

3.1. Орган  государственной  власти,  орган  местного самоуправления, юридическое
лицо

---------------------------               ---------------------
3.1.1. ОГРН ¦1¦0¦2¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦    3.1.2. ИНН ¦7¦7¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--               --+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.1.3. Полное наименование на русском языке
---------------------------------------------------------------------------------
¦А¦Д¦М¦И¦Н¦И¦С¦Т¦Р¦А¦Ц¦И¦Я¦ ¦М¦Ы¦Т¦И¦Щ¦И¦Н¦С¦К¦О¦Г¦О¦ ¦М¦У¦Н¦И¦Ц¦И¦П¦А¦Л¦Ь¦Н¦О¦Г¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦О¦ ¦Р¦А¦Й¦О¦Н¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.2. Физическое лицо

3.2.1. Фамилия, имя, отчество физического лица

-----------------------------------------------------------------------
3.2.1.1. Фамилия  ¦П¦Е¦Т¦Р¦О¦В¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------------------------------------
3.2.1.2. Имя      ¦В¦А¦С¦И¦Л¦И¦Й¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.2.1.3. Отчество -----------------------------------------------------------------------
(при наличии) ¦Ф¦Е¦Д¦О¦Р¦О¦В¦И¦Ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-------------------------
3.2.2. ИНН (при наличии) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.2.3. Сведения о рождении

----- ----- ---------
3.2.3.1. Дата рождения ¦1¦1¦.¦1¦1¦.¦1¦9¦6¦0¦
--+-- --+-- --+-+-+--

3.2.3.2. Место рождения
---------------------------------------------------------------------------------
¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦ ¦М¦О¦С¦К¦В¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦0¦5¦
¦¦7000¦¦1099¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист Г заявления
страница 3

3.2.4. Данные документа, удостоверяющего личность

-----
3.2.4.1. Вид документа ¦2¦1¦
--+--
(код)

---------------------------------------------------
3.3.4.2. Серия и номер ¦1¦2¦ ¦3¦4¦ ¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
документа --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

----- ----- ---------
3.2.4.3. Дата выдачи ¦1¦1¦.¦1¦1¦.¦2¦0¦0¦5¦
--+-- --+-- --+-+-+--

---------------------------------------------------------------------
3.2.4.4. Кем ¦О¦В¦Д¦ ¦"¦Х¦А¦М¦О¦В¦Н¦И¦К¦И¦"¦ ¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦А¦ ¦М¦О¦С¦К¦В¦Ы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
выдан --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

------- -------
3.2.4.5. Код подразделения ¦7¦7¦7¦-¦1¦2¦3¦
--+-+-- --+-+--

3.2.5. Адрес места жительства

3.2.5.1. В Российской Федерации (при отсутствии указывается место пребывания)

-------------                                -----
3.2.5.1.1. Почтовый индекс ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦  3.2.5.1.2. Субъект Российской ¦7¦7¦
--+-+-+-+-+--                      Федерации --+--
(код)

3.2.5.1.3. Район (улус   Наименование района (улуса и т.п.)
и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.2.5.1.4. Город         Наименование города (волости и т.п.)
(волость и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.2.5.1.5. Населенный    Наименование населенного пункта (села и т.п.)
пункт (село и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.2.5.1.6. Улица         Наименование улицы (проспекта и т.п.)
(проспект и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦П¦Р¦О¦С¦П¦Е¦К¦Т¦ ¦ ¦   ¦Л¦Е¦Н¦И¦Н¦С¦К¦И¦Й¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.2.5.1.7. Дом        Номер дома          3.2.5.1.8. Корпус     Номер корпуса
(владение и т.п.)     (владения и т.п.)   (строение и т.п.)     (строения и т.п.)
-------------------  -----------------   ---------------------  -----------------
¦Д¦О¦М¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦К¦О¦Р¦П¦У¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--

3.2.5.1.9. Квартира  -----------------    Номер квартиры        -----------------
(комната и т.п.)     ¦К¦В¦А¦Р¦Т¦И¦Р¦А¦    (комнаты и т.п.)      ¦3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+--                          --+-+-+-+-+-+-+--

3.2.5.2. За пределами территории Российской Федерации

-------
3.2.5.2.1. Страна места жительства ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+--
(код)

3.2.5.2.2. Адрес места жительства
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦0¦6¦
¦¦7000¦¦1112¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист Е заявления
страница 1

Сведения о физическом лице, имеющем право без доверенности
действовать от имени юридического лица

1. Фамилия, имя, отчество физического лица

-----------------------------------------------------------------------
1.1. Фамилия  ¦И¦В¦А¦Н¦О¦В¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------------------------------------
1.2. Имя      ¦И¦В¦А¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

1.3. Отчество -----------------------------------------------------------------------
(при наличии) ¦И¦В¦А¦Н¦О¦В¦И¦Ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-------------------------
2. ИНН (при наличии) ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦9¦8¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3. Сведения о рождении

----- ----- ---------
3.1. Дата рождения ¦1¦0¦.¦1¦0¦.¦1¦9¦7¦0¦
--+-- --+-- --+-+-+--

3.2. Место рождения
---------------------------------------------------------------------------------
¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦ ¦В¦О¦С¦К¦Р¦Е¦С¦Е¦Н¦С¦К¦ ¦М¦О¦С¦К¦О¦В¦С¦К¦О¦Й¦ ¦О¦Б¦Л¦А¦С¦Т¦И¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4. Должность
---------------------------------------------------------------------------------
¦Г¦Е¦Н¦Е¦Р¦А¦Л¦Ь¦Н¦Ы¦Й¦ ¦Д¦И¦Р¦Е¦К¦Т¦О¦Р¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

5. Данные документа, удостоверяющего личность

-----
5.1. Вид документа ¦2¦1¦
--+--
(код)

---------------------------------------------------
5.2. Серия и номер документа ¦4¦4¦ ¦3¦3¦ ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

----- ----- ---------
5.3. Дата выдачи ¦1¦0¦.¦1¦0¦.¦2¦0¦1¦0¦
--+-- --+-- --+-+-+--

---------------------------------------------------------------------
5.4. Кем    ¦Т¦П¦ ¦N¦ ¦3¦ ¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦А¦ ¦М¦Ы¦Т¦И¦Щ¦И¦ ¦М¦О¦С¦К¦О¦В¦С¦К¦О¦Й¦ ¦О¦Б¦
выдан  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦Л¦А¦С¦Т¦И¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

------- -------
5.5. Код подразделения ¦5¦0¦2¦-¦1¦2¦3¦
--+-+-- --+-+--

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦0¦7¦
¦¦7000¦¦1129¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист Е заявления
страница 2

6. Адрес места жительства

6.1. В Российской Федерации (при отсутствии указывается место пребывания)

-------------                                      -----
6.1.1. Почтовый индекс ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦  6.1.2. Субъект Российской Федерации ¦5¦0¦
--+-+-+-+-+--                                      --+--
(код)

6.1.3. Район (улус       Наименование района (улуса и т.п.)
и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦Р¦А¦Й¦О¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦М¦Ы¦Т¦И¦Щ¦И¦Н¦С¦К¦И¦Й¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

6.1.4. Город (волость    Наименование города (волости и т.п.)
и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦М¦Ы¦Т¦И¦Щ¦И¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

6.1.5. Населенный пункт  Наименование населенного пункта (села и т.п.)
(село и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

6.1.6. Улица             Наименование улицы (проспекта и т.п.)
(проспект и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦У¦Л¦И¦Ц¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦Л¦Е¦Н¦И¦Н¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

6.1.7. Дом (владение  Номер дома          6.1.8. Корпус         Номер корпуса
и т.п.)               (владения и т.п.)   (строение и т.п.)     (строения и т.п.)
-------------------  -----------------   ---------------------  -----------------
¦Д¦О¦М¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦К¦О¦Р¦П¦У¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--

6.1.9. Квартира      -----------------    Номер квартиры        -----------------
(комната и т.п.)     ¦К¦В¦А¦Р¦Т¦И¦Р¦А¦    (комнаты и т.п.)      ¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+--                          --+-+-+-+-+-+-+--

6.2. За пределами территории Российской Федерации

-------
6.2.1. Страна места жительства ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+--
(код)

6.2.2. Адрес места жительства
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------
7. Контактный телефон ¦8¦(¦4¦9¦5¦5¦8¦)¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦0¦8¦
¦¦7000¦¦1181¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист И заявления

Сведения о кодах по Общероссийскому классификатору видов
экономической деятельности

----- ----- -----
1. Код основного вида деятельности  1  ¦4¦5¦.¦2¦1¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--

2. Коды дополнительных видов деятельности  1

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦4¦5¦.¦2¦2¦.¦ ¦ ¦     ¦4¦5¦.¦2¦3¦.¦ ¦ ¦    ¦4¦5¦.¦2¦4¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

----- ----- -----     ----- ----- -----    ----- ----- -----    ----- ----- -----
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--     --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--    --+-- --+-- --+--

--------------------------------
1   Указывается  не  менее  4-х  цифровых  знаков  кода  по  Общероссийскому
классификатору видов экономической деятельности ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1).

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦0¦9¦
¦¦7000¦¦1228¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист Н заявления
страница 1

Сведения о заявителе

1. Заявителем является
--- 1 - учредитель юридического лица - физическое лицо
¦3¦ 2 - руководитель юридического лица - учредителя
--- 3 - лицо,   действующее   на   основании   полномочия,    предусмотренного
федеральным    законом,   актом   специально   уполномоченного  на  то
государственного органа или актом органа местного самоуправления

2. Сведения о юридическом лице - учредителе

---------------------------                 ---------------------
2.1. ОГРН  1  ¦1¦0¦2¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦   2.2. ИНН  2   ¦7¦7¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2.3. Полное наименование
---------------------------------------------------------------------------------
¦А¦Д¦М¦И¦Н¦И¦С¦Т¦Р¦А¦Ц¦И¦Я¦ ¦М¦Ы¦Т¦И¦Щ¦И¦Н¦С¦К¦О¦Г¦О¦ ¦М¦У¦Н¦И¦Ц¦И¦П¦А¦Л¦Ь¦Н¦О¦Г¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦О¦ ¦Р¦А¦Й¦О¦Н¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3. Сведения об управляющей организации юридического лица - учредителя

---------------------------                 ---------------------
3.1. ОГРН  1  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   3.2. ИНН  2   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+--

3.3. Полное наименование
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4. Сведения о заявителе

4.1. Фамилия, имя, отчество физического лица

-----------------------------------------------------------------------
4.1.1. Фамилия  ¦П¦Е¦Т¦Р¦О¦В¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------------------------------------
4.1.2. Имя      ¦В¦А¦С¦И¦Л¦И¦Й¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.1.3. Отчество -----------------------------------------------------------------------
(при наличии) ¦Ф¦Е¦Д¦О¦Р¦О¦В¦И¦Ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-------------------------
4.2. ИНН (при   ¦7¦7¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦7¦8¦9¦
наличии)   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.3. Сведения о рождении

----- ----- ---------
4.3.1. Дата рождения ¦1¦1¦.¦1¦1¦.¦1¦9¦6¦0¦
--+-- --+-- --+-+-+--

4.3.2. Место рождения
---------------------------------------------------------------------------------
¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦ ¦М¦О¦С¦К¦В¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--------------------------------
1  Указывается в отношении российского юридического лица.
2   В отношении иностранного юридического лица указывается при наличии.

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦1¦0¦
¦¦7000¦¦1235¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист Н заявления
страница 2

4.4. Данные документа, удостоверяющего личность

-----
4.4.1. Вид документа ¦2¦1¦
--+--

---------------------------------------------------
4.4.2. Серия и номер ¦1¦2¦ ¦3¦4¦ ¦5¦6¦7¦8¦9¦0¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
документа --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

----- ----- ---------
4.4.3. Дата выдачи ¦1¦1¦.¦1¦1¦.¦2¦0¦0¦5¦
--+-- --+-- --+-+-+--

---------------------------------------------------------------------
4.4.4. Кем  ¦О¦В¦Д¦ ¦"¦Х¦А¦М¦О¦В¦Н¦И¦К¦И¦"¦ ¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦А¦ ¦М¦О¦С¦К¦В¦Ы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
выдан  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

------- -------
4.4.5. Код подразделения ¦7¦7¦7¦-¦1¦2¦3¦
--+-+-- --+-+--

4.5. Адрес места жительства

4.5.1. В Российской Федерации (при отсутствии указывается место пребывания)

-------------                              -----
4.5.1.1. Почтовый индекс ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦  4.5.1.2. Субъект Российской ¦7¦7¦
--+-+-+-+-+--                    Федерации --+--
(код)

4.5.1.3. Район (улус     Наименование района (улуса и т.п.)
и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.5.1.4. Город (волость  Наименование города (волости и т.п.)
и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.5.1.5. Населенный      Наименование населенного пункта (села и т.п.)
пункт (село и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.5.1.6. Улица           Наименование улицы (проспекта и т.п.)
(проспект и т.п.)
---------------------   ---------------------------------------------------------
¦П¦Р¦О¦С¦П¦Е¦К¦Т¦ ¦ ¦   ¦Л¦Е¦Н¦И¦Н¦С¦К¦И¦Й¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4.5.1.7. Дом          Номер дома          4.5.1.8. Корпус       Номер корпуса
(владение и т.п.)     (владения и т.п.)   (строение и т.п.)     (строения и т.п.)
-------------------  -----------------   ---------------------  -----------------
¦Д¦О¦М¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦К¦О¦Р¦П¦У¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+--  --+-+-+-+-+-+-+--

4.5.1.9. Квартира    -----------------    Номер квартиры        -----------------
(комната и т.п.)     ¦К¦В¦А¦Р¦Т¦И¦Р¦А¦    (комнаты и т.п.)      ¦3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+--                          --+-+-+-+-+-+-+--

4.5.2. За пределами территории Российской Федерации

-------
4.5.2.1. Страна места жительства ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+--
(код)

4.5.2.2. Адрес места жительства
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------
4.6. Контактные данные   4.6.1. Телефон ¦8¦(¦4¦9¦5¦)¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------------------------------------
4.6.2. E-mail ¦P¦E¦T¦R¦O¦V¦@¦M¦O¦S¦.¦R¦U¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---                  -------
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                Стр. ¦0¦1¦1¦
¦¦7000¦¦1242¦¦                     --+-+--

Форма N Р11001

Лист Н заявления
страница 3

5. Я, __________________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя на русском языке)

подтверждаю, что:

- представленные    учредительные    документы   соответствуют   установленным
законодательством   Российской   Федерации   требованиям    к  учредительным
документам юридического лица данной организационно-правовой формы (ОПФ);
- сведения,  содержащиеся в этих учредительных документах, иных представленных
для государственной  регистрации  документах,  заявлении  о  государственной
регистрации, достоверны;
- при   создании  юридического лица соблюден установленный для юридических лиц
данной  ОПФ порядок их  учреждения,  в  том  числе оплаты уставного капитала
(уставного  фонда,  складочного   капитала,   паевого   фонда),   на  момент
государственной регистрации;
- в   установленных  законом  случаях  вопросы  создания   юридического   лица
согласованы  с  соответствующими  государственными органами и (или) органами
местного самоуправления;
- согласие  лица,  не  являющегося  заявителем, на обработку его  персональных
данных, содержащихся в настоящем заявлении, имеется.

Мне известно, что в случае предоставления в регистрирующий орган недостоверных
сведений,  образования  юридического лица через подставных лиц, предоставления
документа,  удостоверяющего  личность,  для создания юридического лица в целях
совершения   одного  или  нескольких  преступлений,  связанных  с  финансовыми
операциями   либо   сделками  с  денежными  средствами  или  иным  имуществом,
приобретения    документа,   удостоверяющего   личность,   или   использования
персональных  данных,  полученных  незаконным путем, для создания юридического
лица,  я  несу  ответственность,  установленную  законодательством  Российской
Федерации.

Прошу  документы, подтверждающие факт внесения записи в Единый государственный
реестр юридических лиц, или решение об отказе в государственной регистрации:

--- 1 - выдать заявителю
¦2¦ 2 - выдать заявителю или лицу, действующему на основании доверенности
--- 3 - направить по почте

Подпись заявителя  1  _______________________

6.  Сведения  о  лице,  засвидетельствовавшем  подлинность  подписи  заявителя  в
нотариальном порядке

6.1. Лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя, является

--- 1 - нотариус
¦ ¦ 2 - лицо, замещающее временно отсутствующего нотариуса
--- 3 - должностное   лицо,   уполномоченное   на  совершение  нотариального
действия

-------------------------
6.2. ИНН лица, засвидетельствовавшего подлинность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
подписи заявителя --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--------------------------------
1    Подлинность   подписи   заявителя  должна  быть  засвидетельствована  в
нотариальном порядке.

---                                                                           ---
---                                                                           ---


, заглавная страница
Похожие документы