Заявление о компенсации расходов на проезд и провоз багажа вынужденному переселенцу и членам его семьи

Приложение N 4 к Приказу ФМС России от 4 июня 2008 г. N 138

                          Руководителю (начальнику)
_________________________________________________
(наименование территориального органа ФМС России)

Заявление
о компенсации расходов на проезд и провоз багажа

В  соответствии  с  Правилами  оказания  содействия  лицам,  получившим
свидетельство   о  регистрации  ходатайства  о  признании  их  вынужденными
переселенцами,  и  вынужденным переселенцам в обеспечении проезда и провоза
багажа,  а также выплаты соответствующей компенсации малообеспеченным лицам
из  числа  указанных  граждан,  утвержденными  Постановлением Правительства
Российской Федерации от 1 декабря 2004 г. N 713,
1. Я, ________________________________________________________________,
дата рождения __________________, место рождения __________________________
__________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность _________________________________________
серия _______ N ______________ когда и кем выдан __________________________
___________________________________________________________________________
проживающий  по  адресу  (указать:  у родственников, знакомых,   в   центре
временного  размещения,  в  фонде жилья для временного поселения, в частном
секторе, гостинице, пр.) __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Согласие на проживание ________________________________________________
имеется/не имеется
прошу выплатить мне и членам моей семьи (ненужное   зачеркнуть) компенсацию
расходов на проезд и провоз багажа в сумме ___________________ руб. __ коп.
(проездные документы прилагаются).

---------------------------------------------------------------------------
¦N ¦      Фамилия, имя, отчество прибывших      ¦Дата рождения¦  Степень  ¦
¦  ¦         с заявителем членов семьи          ¦             ¦  родства  ¦
---+--------------------------------------------+-------------+------------
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Пункт отправления _________________________________________________________
Пункт назначения __________________________________________________________
2. Я получил (нужное указать):
2.1. Свидетельство  о  регистрации  ходатайства о признании вынужденным
переселенцем    N __________________,   выданное   на   основании   решения
___________________________________________________________________________
от "__" ____________ г.

Оборотная сторона заявления

Номера  свидетельств  о регистрации ходатайства совершеннолетних членов
моей семьи ________________________________________________________________
2.2. Удостоверение вынужденного переселенца серия _____________________
N _____________, дата выдачи _________________, выдано на основании решения
___________________________________________________________________________
от "__" __________ г.
Номера   удостоверений   вынужденного   переселенца   членов моей семьи
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.  Сообщаю,  что  я  (моя  семья)  имею право на получение компенсации
расходов  на  проезд  и  провоз  багажа,  т.к.  являюсь (являемся) одиноким
пенсионером;  одиноким инвалидом; семьей, состоящей только из пенсионеров и
(или)  инвалидов;  одиноким  родителем  (заменяющим  его  лицом) с ребенком
(детьми)  в  возрасте  до  18  лет, многодетной семьей с 3 и более детьми в
возрасте до 18 лет (нужное подчеркнуть).
4.  Компенсационные  выплаты расходов на проезд и провоз багажа просьба
перечислить на счет N ____ в ______________________________________________
(наименование кредитной организации)
открытый на мое имя.
5.  Мне  известно,  что  за  сообщение  умышленно  ложных  сведений или
предъявление  заведомо  фальшивых  документов,  послуживших  основанием для
принятия решения о компенсации расходов на проезд и провоз багажа мне (моей
семье),   я   несу   ответственность  в  соответствии  с  законодательством
Российской Федерации.

"__" _______________ г.                       _____________________________
(подпись заявителя)

Решение _______________________________________________________________
(наименование территориального органа ФМС России)
по заявлению ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

"__" ___________ г.                           _____________________________
(должность сотрудника,
фамилия, инициалы, подпись)

Компенсация  расходов  на проезд и провоз багажа перечислена на лицевой
счет заявителя (платежное поручение N _____ от "__" ___________ г.).

____________________________________
(должность сотрудника, фамилия,
инициалы, подпись)

Источник - Приказ ФМС РФ от 04.06.2008 № 138