Заявление о назначении единовременного пособия женщине, вставшей на учет в медицинском учреждении в ранние сроки беременности
Документ относится к группе «Учет». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
В ___________________________________________ (наименование органа соц. защиты населения) от __________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) ____________________________________________, (мать, отец, лицо, их заменяющее) проживающего по адресу ______________________ _____________________________________________ Дата рождения _______________________________ Паспорт серия _____________ N _______________ выдан _______________________________________ (наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи) ЗАЯВЛЕНИЕ 1 о назначении единовременного пособия женщине, вставшей на учет в медицинском учреждении в ранние сроки беременности В соответствии со ст. 10 ФЗ от 19 мая 1995 г. N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей", прошу назначить мне единовременное пособие, как женщине, вставшей на учет в ранние сроки беременности, в связи с рождением ребенка __________________ (имя ребенка). О себе сообщаю следующее: Место жительства, место пребывания: _____________________________ (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры). Выплаты прошу направлять почтовым переводом по адресу __________________ (либо перечислением на личный счет лица, имеющего право на получение пособия, открытый в кредитной организации). Сведения о реквизитах счета: __________________________________________ __________________________________________________________________________. (наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие, БИК, ИНН и КПП, присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации, номер счета лица, имеющего право на получение пособий) Сведения о законном представителе (доверенном лице) 2 : ____________________________________________________. (Ф.И.О.) Почтовый адрес места жительства: _____________________________________. (места пребывания, фактического проживания) Паспорт серия ______ N __________ выдан ______________________________. (наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи) Документ, подтверждающий полномочия законного представителя: _____________________, выдан _____________________________________________. (наименование, номер) (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) К заявлению прилагаю следующие документы 3 : Справка из женской консультации (либо другой медицинской организации, поставившей женщину на учет в ранние сроки беременности). "___"________ ___ г. ___________________________ (дата) (подпись заявителя)
1 Право на единовременное пособие имеют женщины, вставшие на учет в ранние сроки беременности (до двенадцати недель). Пособие назначается и выплачивается по месту назначения и выплаты пособия по беременности и родам (см. п. п. 19 и 21 раздел III Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2009 N 1012н).
2 Сведения указываются в случае подачи заявления лицом, имеющим право на получение пособий, через законного представителя или доверенного лица (см. п. 7 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2009 N 1012н).
3 На основании п. 22 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2009 N 1012н "Об утверждении Порядка и условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей".
Источник - Касенов Е.Б.
Похожие документы
- Заявление о готовности к подключению технических средств единой государственной автоматизированной системы учета объема производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции
- Заявление о внесении изменений в учетные документы
- Заявление о выписке из реестра учетной регистрации по инвестиционному контракту и/или договору о привлечении финансовых средств юридических лиц в строительство жилья города Москвы
- Заявление о выдаче программных средств единой государственной автоматизированной системы учета объема производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции
- Заявление о внесении изменения в учетное дело очередника Южного административного округа г. Москвы