Заявление о назначении пенсии за выслугу лет, по группе инвалидности, в связи с увольнением со службы

Приложение N 1 к Инструкции об организации работы по социальному обеспечению сотрудников и их семей в уголовно-исполнительной системе

                               ___________________________________
(наименование пенсионного органа)
от ________________________________
(звание, фамилия, имя,
___________________________________
отчество)
проживающего по адресу: ___________
___________________________________
(почтовый индекс, район, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ

Прошу назначить мне  пенсию  за  выслугу  лет,  по ___  группе
инвалидности (указать вид пенсии) в связи с увольнением со службы.

О себе сообщаю следующие данные:

1. Родился ___________________________________________________
(число, месяц, год и место рождения)
__________________________________________________________________
2. На день увольнения со службы проживал в ___________________
(указать местность)
__________________________________________________________________
3. Последняя должность при увольнении со службы ______________
__________________________________________________________________
4. Денежным довольствием обеспечен по ________________________
(число, месяц)
5. В настоящее время _________________________________________
(указать, получает ли пенсию, от какого
__________________________________________________________________
органа, с какого времени прекращена выплата пенсии)
6.  Имею  право  на  повышение  пенсии  и получение надбавок к
пенсии по следующим основаниям: __________________________________
(указать об участии
__________________________________________________________________
в  боевых  действиях,  ликвидации  последствий  радиационных
аварий и др.)
7. Состав семьи: _____________________________________________
(жена, несовершеннолетние дети и другие
__________________________________________________________________
иждивенцы, даты рождения, группы инвалидности)

Оборотная сторона
приложения N 1 к Инструкции

8. В настоящее время _____________ работаю ___________________
(да, нет)             (место работы,
__________________________________________________________________
занимаемая должность, рабочий телефон)

Состав семьи

-----------------------------------------------------------------
¦Фамилия, имя, ¦ Степень родства ¦Год рождения ¦  Род занятий   ¦
¦   отчество   ¦                 ¦             ¦                ¦
+--------------+-----------------+-------------+----------------+
¦              ¦                 ¦             ¦                ¦
+--------------+-----------------+-------------+----------------+
¦              ¦                 ¦             ¦                ¦

Обо  всех  изменениях, влияющих на размер выплачиваемой пенсии
(пособия,  надбавки, компенсации и увеличения) либо лишающих права
на  дальнейшее  ее  получение, обязуюсь незамедлительно сообщить в
пенсионный орган УИС по месту жительства.

К заявлению прилагаю следующие документы: ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

"__" ____________ 200_ г.      _______________________
(подпись заявителя)

Заявление принято "__" ______________ 200_ г.
Предъявлен паспорт серии ___ N _______,
выданный ______________________________

______________________________________
(должность, звание, подпись, фамилия
______________________________________
сотрудника, принявшего заявление)

Источник - Приказ Минюста РФ от 30.12.2005 № 258