Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств, предназначенных для животных
Документ относится к группе «Заявление». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 3 к Регламенту исполнения Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору государственной функции по лицензированию фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств, предназначенных для животных (в ред. Приказа Минсельхоза РФ от 17.08.2010 N 287)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств, предназначенных для животных Лицензия N _________________, выдана ______________________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с ____________________ по _______________________ в связи с: ___ реорганизацией юридического лица в форме преобразования; ___ изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя; ___ изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя; ___ изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем; ___ реорганизацией юридических лиц в форме слияния. (нужное указать) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Сведения о заявителе ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ 1. ¦Полное наименование ¦ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦ 2. ¦Сокращенное наименование 1 ¦ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦ 3. ¦Фирменное наименование 1 ¦ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦ 4. ¦Организационно-правовая форма ¦ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦ 5. ¦Данные документа, удостоверяющего ¦ ¦ ¦ ¦личность индивидуального ¦ ¦ ¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦ 6. ¦Юридический адрес ¦ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦ 7. ¦Место нахождения, фактический адрес ¦ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦ 8. ¦Адреса мест осуществления деятельности ¦ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦ 9. ¦Телефон/факс ¦ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦10. ¦ОГРН ¦ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦11. ¦Данные документа, подтверждающего факт¦Выдан _____________________ ¦ ¦ ¦внесения сведений о юридическом лице в¦орган, выдавший документ ¦ ¦ ¦ЕГРЮЛ (об индивидуальном¦Дата выдачи _______________ ¦ ¦ ¦предпринимателе в ЕГРИП) ¦Бланк: серия ______________ ¦ ¦ ¦ ¦N _________________________ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦12. ¦ИНН ¦ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦13. ¦Данные документа о постановке¦Выдан _____________________ ¦ ¦ ¦соискателя лицензии на учет в налоговом¦орган, выдавший документ ¦ ¦ ¦органе ¦Дата выдачи _______________ ¦ ¦ ¦ ¦Бланк: серия ______________ ¦ ¦ ¦ ¦N _________________________ ¦ +----+---------------------------------------+----------------------------+ ¦14. ¦Данные документа, подтверждающего факт¦Выдан _____________________ ¦ ¦ ¦внесения изменений в сведения о¦орган, выдавший документ ¦ ¦ ¦юридическом лице в ЕГРЮЛ (об¦Дата выдачи _______________ ¦ ¦ ¦индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)¦Бланк: серия ______________ ¦ ¦ ¦ ¦N _________________________ ¦ -----+---------------------------------------+----------------------------- -------------------------------- 1 Заполнять в случае, если имеется. в лице ____________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество, должность руководителя действующего на основании __________________, просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, согласно прилагаемым документам, указанным в Приложении к заявлению о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии. Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины) за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю. Руководитель юридического лица (Индивидуальный предприниматель) ___________________________________________________________________________ Подпись Ф.И.О. "__" ______________ 20__ г. М.П.
Источник - Приказ Минсельхоза России от 08.07.2009 № 265 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)
Похожие документы
- Заявление о переоформлении лицензии на деятельность по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, предоставленной индивидуальному предпринимателю
- Заявление о переоформлении лицензии (для юридических лиц)
- Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств, предназначенных для животных
- Заявление о переоформлении лицензии на приобретение спортивного или охотничьего огнестрельного гладкоствольного длинноствольного оружия, охотничьего пневматического оружия и спортивного пневматического оружия с дульной энергией свыше 7,5 Дж и патронов к нему
- Заявление о передаче прав и обязанностей по договору водопользования другому лицу (образец)