Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения на территории городского поселения Волоколамск Московской области
Документ относится к группе «План». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 1 к Положению о порядке переустройства и перепланировки жилых и нежилых помещений в зданиях, расположенных на территории городского поселения Волоколамск
В администрацию городского ____________________________________________ (наименование органа местного самоуправления поселения Волоколамск ____________________________________________ муниципального образования) ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ПОМЕЩЕНИЯ от ________________________________________________________________________ (указывается наниматель либо арендатор, либо собственник жилого ___________________________________________________________________________ помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей ___________________________________________________________________________ собственности двух и более лиц в случае, если ни один из собственников ___________________________________________________________________________ либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке ___________________________________________________________________________ представлять их интересы) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению. Место нахождения жилого помещения: ________________________________________ (указывается полный адрес: ___________________________________________________________________________ субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, ___________________________________________________________________________ улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж) ___________________________________________________________________________ Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Прошу разрешить ___________________________________________________________ (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать) помещения, занимаемого на основании _______________________________________ (права собственности, договора найма, __________________________________________________________________________, договора аренды - нужное указать) согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения. Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" __________ 201__ г. по "___" ___________ 201__ г. Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________ по ___________ часов в _____________________ дни. Обязуюсь: осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией); обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ. Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___" _____________ г. N ______: --------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Фамилия, имя, отчество¦Документ, удостоверяющий ¦Подпись¦Отметка о ¦ ¦п/п¦ ¦личность (серия, номер, ¦ 1 ¦нотариальном¦ ¦ ¦ ¦кем и когда выдан) ¦ ¦заверении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подписей лиц¦ +---+----------------------+-------------------------+-------+------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +---+----------------------+-------------------------+-------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------+-------------------------+-------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------+-------------------------+-------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+----------------------+-------------------------+-------+-------------
1 Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы: 1) ________________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на ___________________________________________________________ на ____ листах; переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _______ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _______ листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _______ листах; 5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ______ листах (при необходимости); 6) иные документы: ________________________________________________________ (доверенности, выписки из уставов и др.) Подписи лиц, подавших заявление 1 : "___" ____________ 200___ г. ____________________ _________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "___" ____________ 200___ г. ____________________ _________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "___" ____________ 200___ г. ____________________ _________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "___" ____________ 200___ г. ____________________ _________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) -------------------------------- 1 При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). ------------------------------------------------------------------ (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) Документы представлены на приеме "______" ______________________ 200____ г. Входящий номер регистрации заявления ______________________________________ Выдана расписка в получении документов "______" ______________________ 200____ г. N _________________ Расписку получил "______" ______________________ 200____ г. _________________________________________ (подпись заявителя) _________________________________ (должность, Ф.И.О. должностного _________________________________ _______________________ лица, принявшего заявление) (подпись)
Источник - Постановление главы городского поселения Волоколамск Волоколамского муниципального района МО от 12.01.2010 № 3
Похожие документы
- Заявление о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения на территории Шатурского муниципального района Московской области
- Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения в городском поселении Озеры Озерского муниципального района Московской области
- Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
- Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения на территории города Ивантеевка Московской области
- Заявление о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения на территории городского округа Дзержинский Московской области