Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения на территории городского округа Дзержинский Московской области
Приложение N 1 к Порядку согласования переустройств и/или перепланировок жилых и нежилых помещений и приемки выполненных работ по переустройству и/или перепланировке жилых и нежилых помещений в муниципальном образовании "Городской округ Дзержинский
В администрацию г. Дзержинский
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
от _______________________________________________________________ (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники __________________________________________________________________ жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один __________________________________________________________________ из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном __________________________________________________________________ порядке представлять их интересы)
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ___________________________ __________________________________________________________________ (указывается улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж) Собственник(и) жилого помещения: _____________________________ Прошу разрешить ______________________________________________ (переустройство, перепланировку, __________________________________________________________________ переустройство и перепланировку - нужное указать) жилого помещения, занимаемого на основании _______________________ (права собственности, _________________________________________________________________, договора найма, договора аренды - нужное указать) согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения. Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" __________ 200__ г. по "__" ___________ 200__ г. Режим производства ремонтно-строительных работ с ______________ по _______________________ часов в ________________ дни. Обязуюсь: осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией); обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ. Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "__" ___________ ____ г. N ___: ------------------------------------------------------------------------------------ ¦N ¦Фамилия, имя, отчество ¦Документ, ¦Подпись 1 ¦Отметка о ¦ ¦п/п ¦ ¦удостоверяющий ¦ ¦нотариальном ¦ ¦ ¦ ¦личность (серия, ¦ ¦заверении ¦ ¦ ¦ ¦номер, кем и когда ¦ ¦подписей лиц ¦ ¦ ¦ ¦выдан) ¦ ¦ ¦ +----+------------------------+--------------------+--------------+----------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +----+------------------------+--------------------+--------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+------------------------+--------------------+--------------+-----------------
-------------------------------
1 Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ___________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) __________________________________________________________________ перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) на _________ листах;
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _______ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _______ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ______ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ________ листах (при необходимости);
6) иные документы: ___________________________________________ (доверенности, выписки из уставов и др.) Подписи лиц, подавших заявление 2 : "__" ________ 200__ г. ___________________ ______________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" ________ 200__ г. ___________________ ______________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
-------------------------------
2 При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).
__________________________________________________________________ (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) Документы представлены на приеме "__" _______________ 200__ г. Входящий номер регистрации заявления _________________________ Выдана расписка в получении документов "__" _________ 200__ г. N ________ Расписку получил "__" ___________ 200__ г. _________________________ (подпись заявителя) _______________________________________ (должность, _______________________________________ _________________________ Ф.И.О. должностного лица, (подпись) принявшего заявление)
Источник - Постановление Главы городского округа Дзержинский МО от 17.07.2007 № 473-ПГД (с изменениями и дополнениями на 2008 год)
- Заявление о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения на территории города Ивантеевка Московской области
- Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения в Луховицком муниципальном районе Московской области
- Заявление о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения в городском поселении Ногинск Московской области
- Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения, расположенного в городе Люберцы Московской области
- Заявление о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя на территории городского поселения Лотошино Московской области