Заявление о страховой выплате по договору обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика перед пассажиром воздушного судна

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
о страховой выплате
по договору обязательного страхования гражданской ответственности
перевозчика перед пассажиром воздушного судна

Я, ___________________________________________________________________,
являясь  Застрахованным  лицом   по   договору   обязательного  страхования
гражданской   ответственности   перевозчика   перед  пассажиром  воздушного
судна, прошу   произвести  страховую  выплату   в  связи   с   наступлением
предусмотренного в Договоре страхования (полисе) страхового случая:

Страховые случаи

Смерть Застрахованного лица.
Причинение вреда здоровью Застрахованного лица в результате несчастного
случая, повлекшее назначение инвалидности 1 группы.
Причинение вреда здоровью Застрахованного лица в результате несчастного
случая, повлекшее назначение инвалидности 2 группы.
Утрата, недостача или повреждение (порча) багажа.

Сведения о Застрахованном лице:
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
(полностью)

Дата рождения ________ Паспортные данные: серия ___________________________
выдан ________________________ когда ________ _____________________________
Дом. адрес ________________________________________________________________
Место работы, должность, телефон __________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата и время, когда произошел несчастный случай, "___"____________ _____ г.
______ч. ____мин.
Место, где произошел несчастный случай ____________________________________
Описание и причины несчастного  случая  (заполняется  в произвольной форме,
но необходимо отразить:  последовательность  событий,    характер   травмы,
степень ее тяжести, диагноз и меры, принятые по оказанию первой помощи) ___
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Свидетели несчастного случая (с указанием Ф.И.О., адреса, тел.) ___________
___________________________________________________________________________
Название  и  адрес  медицинского  учреждения   (травматологический   пункт,
больница), где оказывалась медицинская помощь _____________________________
___________________________________________________________________________
Амбулаторное (стационарное) лечение с "___"___________________ ______ г. по
"___"____________ ______ г.
Ранее страховые выплаты _______ получал (да, нет)
Застрахованы ли Вы в других страховых компаниях (если да - указать название
страховой компании, вид страхования и страховую сумму) ____________________
___________________________________________________________________________
Документы, подтверждающие наступление страхового случая:

1. ________________________________
2. ________________________________
3. ________________________________
4. ________________________________

Идентификационный номер       -----------------------------------------
Налогоплательщика (ИНН)       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
----+---+---+---+---+---+---+---+---+----

-----------------------------------------
Банк                          ¦                                       ¦
-----------------------------------------

-----------------------------------------
Расчетный счет                ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------
Корреспондентский счет        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-------------------------------------
Банковский идентификационный код      ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
----+---+---+---+---+---+---+---+----

-------------------------------------------
ОСБ                         ¦                                         ¦
-------------------------------------------

-----------------------------------------
N счета Заявителя             ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Я  принимаю  на себя ответственность за полноту и правдивость сведений,
изложенных   выше,   и   разрешаю   собирать  любую  информацию  касательно
обстоятельств данного страхового случая.

Подпись ________________________ Дата __________________

Источник - Касенов Е.Б.