Заявление о включении в список избирателей на избирательном участке субъекта Российской Федерации, образованном по месту временного пребывания, для проведения голосования и подсчета голосов избирателей на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва

Приложение N 1 к Методическим рекомендациям по организации голосования в местах временного пребывания избирателей при проведении выборов депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва

                                      В участковую избирательную комиссию
избирательного участка N ________
от __________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу _______________
______________________________________
(адрес места жительства)

Заявление  1

Прошу  включить  меня  в  список  избирателей  на избирательном участке
N ____ (_________________________________________________________________),
(наименование субъекта Российской Федерации)
образованном      по      месту     моего     временного    пребывания    в
___________________________________________________________________________
(больнице, санатории, доме отдыха, ином месте временного пребывания)
для  проведения  голосования  и  подсчета  голосов  избирателей  на выборах
депутатов  Государственной  Думы Федерального Собрания Российской Федерации
шестого созыва. Открепительное удостоверение мною не получено.

_____________                     _________________
(дата)                             (подпись)

Источник - Постановление ЦИК России от 10.08.2011 № 24/248-6