Заявление о внесении сведений об отце ребенка в запись акта о рождении. Форма № 3

Утверждено Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 октября 1998 г. No. 1274

                                                           Форма No. 3
(формат 105 х 148 (мм))

Запись акта о рождении
No. __________________
от "__"_______ ____ г.

В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество матери)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ РЕБЕНКА В ЗАПИСЬ АКТА
О РОЖДЕНИИ

Прошу в запись акта о рождении моего ребенка ____________________
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

внести следующие сведения об отце ребенка:
фамилию (по моей фамилии) ____________________________________________
имя __________________________________________________________________
отчество _____________________________________________________________
Место государственной регистрации рождения ______________________
(наименование

______________________________________________________________________
органа ЗАГСа)

Дата государственной регистрации "__"_____ ____ г.,  а/з No. ____

Подтверждаю,  что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство в
отношении моего ребенка не установлено.

"__"_________ ____ г.                          __________________
(подпись матери)

Источник - Постановление Правительства РФ от 31.10.1998 № 1274 (с изменениями и дополнениями на 2006 год)