Заявление о внесении в реестр сведений об изменении фамилии, имени и (или) отчества

Приложение N 4 к Административному регламенту предоставления Министерством юстиции Российской Федерации государственной услуги по ведению реестра адвокатов иностранных государств, осуществляющих адвокатскую деятельность на территории Российской Федерации

                                              Министерство юстиции
Российской Федерации

от __________________________________,
(фамилия, имя, отчество  1 )
адвоката ____________________________,
(наименование государства,
в котором приобретен
статус адвоката)
постоянно   проживающего  по   адресу:
______________________________________
(адрес и телефон постоянного
______________________________________
места жительства)
зарегистрирован по адресу: ___________
______________________________________
(адрес и телефон места пребывания
в Российской Федерации)
______________________________________
(адрес электронной почты (при наличии))

ЗАЯВЛЕНИЕ

В связи с _____________________________________________________________
(указывается основание изменения фамилии, имени и (или)
отчества)
прошу  внести  изменение  в   реестр   адвокатов   иностранных  государств,
осуществляющих адвокатскую деятельность на территории Российской Федерации,
и  выдать  свидетельство о регистрации, подтверждающее возможность оказания
мною  юридической  помощи  на  территории  Российской Федерации по вопросам
права _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(название государства, компетентным органом которого выдан документ,
подтверждающий статус адвоката)
Регистрационный  номер  в  реестре  адвокатов  иностранных  государств,
осуществляющих  адвокатскую деятельность на территории Российской Федерации
________________________________.
Адвокат __________________________________________________________________.
(фамилия, инициалы)
На обработку моих персональных данных согласен.

Дата                                                                Подпись

Источник - Приказ Минюста России от 31.07.2012 № 151