Заявление о возобновлении выплаты ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение N 5 к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению и выплате дополнительного социального обеспечения членам летных экипажей воздушных судов гражданской авиации и ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям работников организаций угольной

промышленности, утвержденному
приказом Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 30 октября 2012 г. N 351н

Форма

___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВОЗОБНОВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ

1. Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ___________
Принадлежность к гражданству:
__________________________________________________________________________,
(указывается гражданство лица, которому возобновляется выплата
ежемесячной доплаты к пенсии)
проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства              _______________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места пребывания              _______________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места фактического __________________________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона                      ______________________________________;

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства: _________________
___________________________________________________________________________
(указывается на русском и иностранном языках)
___________________________________________________________________________
адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации: _________
___________________________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование документа, ¦                                                ¦
¦удостоверяющего личность¦                                                ¦
+------------------------+------------------------------------------------+
¦Серия, номер            ¦                      ¦Дата выдачи¦             ¦
+------------------------+----------------------+-----------+-------------+
¦Кем выдан               ¦                                                ¦
+------------------------+------------------------------------------------+
¦Дата рождения           ¦                                                ¦
+------------------------+------------------------------------------------+
¦Место рождения          ¦                                                ¦
-------------------------+-------------------------------------------------

---        ---
Пол:    ¦ ¦ муж.   ¦ ¦ жен. (сделать отметку в соответствующем квадрате)
---        ---

---          ---
В настоящее время ¦ ¦ работаю  ¦ ¦ не работаю   (сделать отметку
---          ---              в соответствующем квадрате)

2.   Представитель   (законный   представитель   недееспособного  лица,
организация,  на  которую  возложено  исполнение  обязанностей  опекуна или
попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации,
на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя,
и фамилия, имя, отчество ее представителя)

Адрес места жительства        _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места пребывания        _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер телефона                _____________________________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование документа, ¦                                                ¦
¦удостоверяющего личность¦                                                ¦
¦представителя           ¦                                                ¦
+------------------------+------------------------------------------------+
¦Серия, номер            ¦                      ¦Дата выдачи¦             ¦
+------------------------+----------------------+-----------+-------------+
¦Кем выдан               ¦                                                ¦
-------------------------+-------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование документа, подтверждающего¦                                 ¦
¦полномочия представителя               ¦                                 ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Серия, номер ¦             ¦Дата выдачи¦                                 ¦
+-------------+-------------+-----------+---------------------------------+
¦Кем выдан    ¦                                                           ¦
--------------+------------------------------------------------------------

3.   Прошу   возобновить   выплату   ежемесячной  доплаты  к  пенсии  в
соответствии с: (сделать отметку в соответствующем квадрате)

---
¦ ¦ Федеральным законом от 27 ноября 2001 г. N 155-ФЗ "О дополнительном
--- социальном   обеспечении  членов  летных экипажей  воздушных  судов
гражданской авиации"

---
¦ ¦ Федеральным  законом  от  10  мая 2010 г. N 84-ФЗ "О дополнительном
--- социальном  обеспечении  отдельных категорий работников организаций
угольной промышленности"

в  связи  с  оставлением  работы, дающей право на ежемесячную доплату к
пенсии, "__" __________ 20__ г. (указывается дата оставления работы).

4. Я предупрежден(а):
о   необходимости   безотлагательно   извещать   территориальный  орган
Пенсионного  фонда  Российской  Федерации  об  обстоятельствах, влекущих за
собой  прекращение (прекращение выплаты пенсии) или приостановление выплаты
ежемесячной  доплаты  к  пенсии  (поступление  на  работу,  дающую право на
доплату к пенсии);
об  ответственности  за недостоверность или необоснованность данных, на
основании которых была установлена доплата к пенсии.

В  случае  невыполнения указанных требований и получения в связи с этим
излишних  сумм доплаты к пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному
фонду Российской Федерации ущерб.

5. К заявлению прилагаются документы:

---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦                       Наименование документа                       ¦
¦п/п ¦                                                                    ¦
+----+--------------------------------------------------------------------+
¦    ¦                                                                    ¦
+----+--------------------------------------------------------------------+
¦    ¦                                                                    ¦
+----+--------------------------------------------------------------------+
¦    ¦                                                                    ¦
+----+--------------------------------------------------------------------+
¦    ¦                                                                    ¦
-----+---------------------------------------------------------------------

С   положениями,   указанными   в  разделе  4  настоящего  заявления  о
возобновлении выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, ознакомлен(а).

Расписку-уведомление получил(а).

---------------------------------------------------------------------------
¦    Дата     ¦  Подпись гражданина  ¦        Расшифровка подписи         ¦
¦ заполнения  ¦   (представителя)    ¦        (фамилия, инициалы)         ¦
¦  заявления  ¦                      ¦                                    ¦
+-------------+----------------------+------------------------------------+
¦             ¦                      ¦                                    ¦
--------------+----------------------+-------------------------------------

Источник - Приказ Минтруда России от 30.10.2012 № 351н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)