Заявление о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней, штрафов. Форма № 23-ФСС РФ (образец заполнения). Вариант 2

Форма 23-ФСС РФ

                                    Руководителю
Филиала N 1 ГУ - Алтайское региональное
отделение ФСС РФ Брагину Григорию
Павловичу
---------------------------------------
(должность руководителя
(заместителя руководителя) органа
контроля за уплатой страховых
взносов, Ф.И.О.)

Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов,
пеней, штрафов

Общество с ограниченной ответственностью
"Дела семейные"
Плательщик страховых взносов ---------------------------------------------,
(полное наименование организации
(обособленного подразделения), Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя,
физического лица)

регистрационный номер в органе контроля  6900373476
за уплатой страховых взносов             ----------------------------------
66101
код подчиненности                        ----------------------------------
2222048089
ИНН                                      ----------------------------------
222201001
КПП                                      ----------------------------------
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства             656099, г. Барнаул,
индивидуального предпринимателя,         ул. Папанинцев, д. 10
физического лица                         ---------------------------------,

в   соответствии   со  статьей  26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N
212-ФЗ  "О  страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации,  Фонд
социального    страхования    Российской    Федерации,   Федеральный   фонд
обязательного    медицинского    страхования    и   территориальные   фонды
обязательного  медицинского  страхования"  просит  произвести  возврат сумм
излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование
на  случай  временной  нетрудоспособности  и в связи с материнством, пеней,
штрафов  в  Фонд  социального  страхования Российской Федерации в следующих
8000              -                   -
размерах: страховые взносы ------ руб., пени ------ руб., штрафы ----- руб.
путем перечисления денежных средств на счет плательщика  страховых  взносов
40702810947000040078         Городское ОСБ N 8203 Алтайского банка
N -------------------- в банке --------------------------------------------
(полное наименование банка)
2259003852     222401001          54246822000                040173604
ИНН ---------- КПП ------------ ОКАТО ---------------------- БИК ---------.

Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо
генеральный
директор     Гришаева К.П.    Гришаева           (3852)26-18-55
----------------- ------------- ------------- -----------------------------
(должность)  1      (Ф.И.О.)     (подпись)        (контактный телефон)

Бегункова Е.Л.    Бегункова          (3852)26-18-56
Главный бухгалтер -------------- -------------- ---------------------------
(Ф.И.О.)      (подпись)        (контактный телефон)

27.05.2011
от -------------------
(дата)
Печать
Место печати плательщика       ООО
страховых взносов        "Дела семейные"

Источник - "Зарплата", 2011, № 7