Заявление о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней, штрафов. Форма № 23-ПФР (образец заполнения). Вариант 2

Форма 23-ПФР

                                    Руководителю
регионального отделения ПФР
Караваевой С.И.
---------------------------------------
(должность руководителя
(заместителя руководителя) органа
контроля за уплатой страховых
взносов, Ф.И.О.)

Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов,
пеней, штрафов

Общество с ограниченной ответственностью
"Самоцвет"
Плательщик страховых взносов ---------------------------------------------,
(полное наименование организации
(обособленного подразделения), Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя,
физического лица)

регистрационный номер в органе контроля  021-215-175-64
за уплатой страховых взносов             ----------------------------------
7721010521
ИНН                                      ----------------------------------
772101001
КПП                                      ----------------------------------
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства             г. Москва, Волгоградский пр-т,
индивидуального предпринимателя,         д. 113, корп. 3
физического лица                         ---------------------------------,

в   соответствии   со  статьей  26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N
212-ФЗ  "О  страховых  взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд
социального    страхования    Российской    Федерации,   Федеральный   фонд
обязательного    медицинского    страхования    и   территориальные   фонды
обязательного  медицинского  страхования"  просит  произвести  возврат сумм
излишне   уплаченных   страховых   взносов   на   обязательное   пенсионное
страхование,   пеней,  штрафов  в  Пенсионный  фонд  Российской  Федерации,
страховых взносов на обязательное медицинское страхование, пеней, штрафов в
Федеральный  фонд обязательного медицинского страхования, страховых взносов
на  обязательное  медицинское страхование, пеней, штрафов в территориальный
фонд   обязательного   медицинского  страхования  (ненужное  зачеркнуть)  в
следующих размерах:

(в рублях)
-------------------------------------------------------------------------------
¦Наименование¦       В Пенсионный фонд       ¦В Федеральный¦В территориальный ¦
¦ показателя ¦      Российской Федерации     ¦    фонд     ¦фонд обязательного¦
¦            +-------------------------------+обязательного¦   медицинского   ¦
¦            ¦ всего¦      в том числе       ¦медицинского ¦   страхования    ¦
¦            ¦      +------------------------+ страхования ¦                  ¦
¦            ¦      ¦   на    ¦      на      ¦             ¦                  ¦
¦            ¦      ¦страховую¦накопительную ¦             ¦                  ¦
¦            ¦      ¦  часть  ¦часть трудовой¦             ¦                  ¦
¦            ¦      ¦трудовой ¦    пенсии    ¦             ¦                  ¦
¦            ¦      ¦ пенсии  ¦              ¦             ¦                  ¦
+------------+------+---------+--------------+-------------+------------------+
¦Страховые   ¦30 450¦18 400   ¦12 050        ¦-            ¦-                 ¦
¦взносы      ¦      ¦         ¦              ¦             ¦                  ¦
¦(за 2009 г.)¦      ¦         ¦              ¦             ¦                  ¦
+------------+------+---------+--------------+-------------+------------------+
¦Пени        ¦-     ¦-        ¦-             ¦-            ¦-                 ¦
+------------+------+---------+--------------+-------------+------------------+
¦Штрафы      ¦-     ¦-        ¦-             ¦-            ¦-                 ¦
-------------+------+---------+--------------+-------------+-------------------

путем  перечисления  денежных средств на счет плательщика страховых взносов
40781050050000001123         АКБ "Закат-Банк"
N -------------------- в банке --------------------------------------------
(полное наименование банка)
7705012501       770501001           452301025000        044525118
ИНН ------------ КПП ------------- ОКАТО --------------- БИК -------------.

Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо
Генеральный
директор     Гришин И.П.     Гришин               573-21-15
----------------- ----------- ------------- -------------------------------
(должность)  1     (Ф.И.О.)    (подпись)         (контактный телефон)

Соловьева Е.С.    Соловьева            573-21-16
Главный бухгалтер -------------- -------------- ---------------------------
(Ф.И.О.)      (подпись)       (контактный телефон)

06.09.2010
от -------------------
(дата)

Место печати плательщика
страховых взносов

Источник - "Упрощенка", 2010, № 10