Заявление о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней, штрафов в Фонд социального страхования РФ. Форма № 23-ФСС РФ (образец заполнения)

Форма 23-ФСС РФ

                                      Управляющему региональным отделением
по ФСС РФ по Орловской области
Москвиной Р.М.
---------------------------------------
(должность руководителя
(заместителя руководителя) органа
контроля за уплатой страховых
взносов, Ф.И.О.)

Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов,
пеней, штрафов

Закрытое акционерное общество "Сфера"
Плательщик страховых взносов ---------------------------------------------,
(полное наименование организации
(обособленного подразделения), Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя,
физического лица)

регистрационный номер в органе контроля  5721000500
за уплатой страховых взносов             ----------------------------------
57001
код подчиненности                        ----------------------------------
5753020742
ИНН                                      ----------------------------------
572001001
КПП                                      ----------------------------------
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства             Орловская область, г. Орел,
индивидуального предпринимателя,         ул. Приборостроительная, 5
физического лица                         ---------------------------------,

в   соответствии   со  статьей  26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N
212-ФЗ  "О  страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации,  Фонд
социального    страхования    Российской    Федерации,   Федеральный   фонд
обязательного    медицинского    страхования    и   территориальные   фонды
обязательного  медицинского  страхования"  просит  произвести  возврат сумм
излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование
на случай  временной  нетрудоспособности  и в связи с материнством, -пеней,
штрафов-  в Фонд  социального  страхования Российской Федерации в следующих
1044                 -                  -
размерах: страховые взносы ------ руб., пени ------ руб., штрафы ----- руб.
путем перечисления денежных средств на счет плательщика  страховых  взносов

40702810947000040045         Орловское ОСБ 8595 г. Орел      5753020742
N -------------------- в банке --------------------------- ИНН ------------
(полное наименование банка)
572001001                 54247822000                045402601
КПП ------------------- ОКАТО ---------------------- БИК -----------------.

Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо

Генеральный
директор     Иванов С.Н.     Иванов                45-78-15
----------------- ----------- ------------- -------------------------------
(должность)      (Ф.И.О.)    (подпись)         (контактный телефон)

Понарушина С.П.   Понарушина            45-78-21
Главный бухгалтер --------------- -------------- --------------------------
(Ф.И.О.)     (подпись)        (контактный телефон)

03.09.2010
от -------------------
(дата)

Место печати плательщика
страховых взносов

Источник - "Бухгалтерский учет и налоги в торговле и общественном питании", 2010, № 5