Заявление о возврате сумм излишне взысканных страховых взносов, пеней, штрафов. Форма № 24-ФСС РФ (образец заполнения)

Форма 24-ФСС РФ

                                    Руководителю
Филиала N 1 ГУ - Алтайское региональное

отделение ФСС РФ Брагину Григорию
Павловичу
---------------------------------------
(должность руководителя
(заместителя руководителя) органа
контроля за уплатой страховых
взносов, Ф.И.О.)

Заявление
о возврате сумм излишне взысканных страховых взносов,
пеней, штрафов

Общество с ограниченной ответственностью
"Дела семейные"
Плательщик страховых взносов ---------------------------------------------,
(полное наименование организации
(обособленного подразделения), Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя,
физического лица)

регистрационный номер в органе контроля  6900373476
за уплатой страховых взносов             ----------------------------------
66101
код подчиненности                        ----------------------------------
2222048089
ИНН                                      ----------------------------------
222201001
КПП                                      ----------------------------------
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства             656099, г. Барнаул,
индивидуального предпринимателя,         ул. Папанинцев, д. 10
физического лица                         ---------------------------------,

в   соответствии   со  статьей 27 Федерального закона от 24 июля 2009 г.  N
212-ФЗ  "О  страховых  взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд
социального    страхования    Российской    Федерации,   Федеральный   фонд
обязательного    медицинского    страхования    и   территориальные   фонды
обязательного  медицинского  страхования"  просит  произвести  возврат сумм
излишне взысканных страховых взносов на обязательное социальное страхование
на  случай  временной  нетрудоспособности  и в связи с материнством, пеней,
штрафов  в  Фонд  социального  страхования  Российской  Федерации,  а также
процентов  на  сумму  излишне  взысканных  страховых  взносов  в  следующих
3600              150                 500
размерах:  страховые  взносы  ------ руб., пени ------ руб., штрафы -------
164
руб., проценты на сумму излишне взысканных страховых взносов --------- руб.
путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов N
40702810947000040078         Городское ОСБ N 8203 Алтайского банка
-------------------- в банке ----------------------------------------------
(полное наименование банка)
2259003852     222401001       54246822000     040173604
ИНН ---------- КПП --------- ОКАТО ----------- БИК --------------.

Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо
генеральный
директор     Гришаева К.П.  Гришаева           (3852) 26-18-55
----------------- ------------ ----------- --------------------------------
(должность)  1     (Ф.И.О.)    (подпись)        (контактный телефон)

Бегункова Е.Л.    Бегункова         (3852) 26-18-56
Главный бухгалтер -------------- -------------- ---------------------------
(Ф.И.О.)      (подпись)       (контактный телефон)

16.05.2011
от -------------------
(дата)

Место печати
плательщика страховых взносов
Печать
ООО
"Дела семейные"

Источник - "Зарплата", 2011, № 7